特应性皮炎诊疗研究的进展

胡 珊

江西医学高等专科学校外科教研室，江西上饶 334000

特应性皮炎是世界范围内常见的一种炎症性皮肤病，该疾病可在任何年龄段发生，并且以5 岁之前发病最为常见[1]。特应性皮炎的临床诊断及鉴别受到各国的皮肤病学界高度重视，各国每隔几年会定期发表符合各自国情的特应性皮炎诊疗指南，以规范化指导各国皮肤科医生对特应性皮炎的诊疗[2]。临床诊断特应性皮炎主要是结合其临床特点，与其他疾病作鉴别排除。特应性皮炎的病因相对复杂，考虑和遗传、免疫异常、环境、获得性皮肤屏障功能障碍等有关。特应性皮炎的皮损表现为多形性，年龄不同，其典型皮疹形态及分布部位有所不同，且患者可伴有多种非典型皮疹[3]。所以自20 世纪80年代开始，世界各国对特应性皮炎制定了不同的临床诊断标准，治疗与管理方法也不尽相同[4]。

1 特应性皮炎的概述

特应性皮炎是临床常见的一种慢性炎症性皮肤病，该疾病特点包括皮肤屏障功能障碍、皮肤瘙痒及生活质量降低等[5]。特应性皮炎患者多伴有剧烈的反复性瘙痒表现，严重影响其生活质量。特应性皮炎以婴幼儿作为常见发病群体，临床相关研究指出，特应性皮炎中约有50.00%患者发病在1 岁前[6]。特应性皮炎的世界范围内发病率也随之不断升高趋势，临床目前该疾病发生率约为10.00%～21.00%，我国目前的特应性皮炎临床患病率也呈升高趋势，根据2012年上海地区流行病学调查相关数据得知，3～6 岁儿童特应性皮炎患病率高达8.30%。2016年来自我国的12 个城市现场流行病学调查结果显示，1～7 岁儿童特应性皮炎患病率已高达12.94%[7]。特应性皮炎的诱发原因比较复杂，临床考虑该疾病与遗传因素、获得性皮肤屏障功能障碍因素、免疫异常因素、环境因素等存在明显相关性[8]。特应性皮炎的皮疹表现为多形性特点，而且年龄不同患者的典型皮疹形态、典型皮疹分布部位也存在一定差异性，患者可存在合并多种非典型皮疹，并且部分患者还可出现过敏性鼻炎、过敏性咳嗽、哮喘等特应性疾病症状等。

2 特应性皮炎的诊断标准

2.1 Hanifin&Rajka 标准

Hanifin&Rajka 标准是在1980年由Hanifin 和Rajka 总结报道，是国际通用的最早的特应性皮炎诊断标准[9]。Hanifin&Rajka 标准内容包括主要指标4 条和次要指标23 条。其中，主要指标包括：①瘙痒症状表现；②存在典型皮疹形态及分布，成人可伴有屈侧苔藓化或条状表现，而儿童则表现为面部及伸侧受累；③伴有慢性皮炎、慢性复发性皮炎；④患者存在个人（或者其家族）特应性疾病史。次要指标包括血清IgE 升高疾病、干皮疾病、掌纹征疾病、毛周角化疾病等。特应性皮炎的临床诊断需符合主要指标3 条或者次要指标＞3 条[9]。实际上，Hanifin&Rajka 标准是几乎汇总所有特应性皮炎临床表现，并且其标准对之后的特应性皮炎临床诊断标准形成起到十分深远影响。Hanifin&Rajka 标准具备较高的敏感度（87.9%～96.0%）、特异度（77.6%～93.8%），Hanifin&Rajka 标准目前被认为是临床重要的特应性皮炎诊断“金标准”，但是因为具有较多内容，不容易记忆，而且临床操作不太方便，另外部分次要指标发生率无非特异，存在较大的主观成分，故该标准仅用于部分临床研究[10]。

2.2 Williams 标准分析

在1994年英国特应性皮炎诊断标准工作组对Hanifin&Rajka 标准作进一步修改及简化，并提出Williams 标准。Williams 标准内容主要包括有：患者务必具有皮肤瘙痒史，同时患者需满足下述3 个及以上条件，包括：①伴有屈侧皮肤受累史，如肘窝皮肤受累史、腘窝皮肤受累史、踝前或颈周皮肤受累史；②伴有个人哮喘病史，或者是过敏性鼻炎史；③伴有全身皮肤干燥史； ④可见其屈侧湿疹； ⑤患者2 岁前发病。Williams 标准保留了Hanifin&Rajka 标准基本特征中的重要特征瘙痒、个人/家族特应性疾病史及屈侧皮炎，而对于特异性不高的次要特征（干皮病、掌纹征、毛周角化病等）基本舍弃。Williams 标准的诊断重点十分明确，而且其诊断内容十分简练，在临床工作中应用省时方便，而且具有较高的敏感性、特异性。因此，在临床操作及流行病学调查中，Williams 标准均得到广泛应用。但是，Williams 标准对皮疹部位为屈侧及发病年龄在2 岁前过于强调，从而使得降低了成人特应性皮炎诊断中敏感性[11]。

2.3 欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会标准

欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会（ETFAD/EADV） 湿疹工作组在2009 意见论文中提出的标准主要是指Hanifin&Rajka 诊断标准，其补充说明中又提及了英国特应性皮炎诊断标准工作组制订的Williams 标准。Williams 标准当中内容指标更加有效且简单，而且具有较高敏感性、较高特异性，在调查使用当中更为适合[12]。

2.4 日本皮肤病学会指南

日本皮肤病学会中对于特应性皮炎诊断治疗指南标准以Hanifin&Rajka 标准4 项中的前3 项作为主要指标，同时将Hanifin&Rajka 标准中次要指标的23 项舍弃，即共3 条指标，包括瘙痒症状、典型皮损形态及分布、慢性病程（或慢性复发性病程），另外增加7 个临床类型（辅助诊断、合并症、鉴别诊断）[13]。

3 特应性皮炎的鉴别诊断

3.1 临床简单鉴别

与特应性皮炎作鉴别诊断的疾病比较多，如其他慢性皮肤病，包括有感染相关疾病，恶性肿瘤、代谢性相关疾病、遗传性相关疾病、自身免疫相关疾病等。根据各指南中所提及的特应性皮炎临床表现，结合年龄特点及其他丘疹鳞屑性皮肤疾病（接触性皮炎、银屑病、毛发红糠疹、疥疮等）的特点即可鉴别[14]。

3.2 遗传病鉴别诊断

特应性皮炎也需与具有湿疹表现遗传性疾病（着色干皮症、鱼鳞病、Netherton 综合征、高IgE 综合征、X 连锁的免疫缺陷综合征等）鉴别。中国儿童特应性皮炎诊疗共识在2017年指出，儿童期特应性皮炎应结合其不同临床症状表现开展相应临床鉴别诊断项目，如：①如果患者主要表现为红斑、鳞屑，则首先进行接触性皮炎、扁平苔藓、毛发红糠疹、疥疮、银屑病、鱼鳞病、玫瑰糠疹等鉴别；②如果患者主要表现为丘疹、结节、水疱或脓疱，则首先与新生儿痤疮、毛发苔藓、结节性痒疹、线状IgA 大疱性皮病、脓疱型银屑病、疱疹样皮炎、慢性家族性良性天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、高IgE 综合征等鉴别；③如果患者主要表现为红皮病，则首先与红皮病型银屑病、脂溢性皮炎、毛发红糠疹、皮肤T 细胞淋巴瘤、高嗜酸细胞综合征、Omenn 综合征、Netherton 综合征、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征等等鉴别[15]。

3.3 婴儿期特殊鉴别诊断

婴儿期特应性皮炎需特别注意与以下几类疾病相鉴别，包括：①新生儿痤疮、疥疮、Langerhans 组织细胞增生症等常见疾病；②苯丙酮尿症、生物素缺乏症、肠病性肢端皮炎、鱼鳞病等遗传代谢性疾病；③Wiskot-Aldrich 综合征、高IgE 综合征、Omenn 综合征、Netherton 综合征等免疫缺陷症[16]。

3.4 其他鉴别诊断

除此之外，儿童期特应性皮炎还需要和以下几类疾病相鉴别，包括：①体癣、线状苔藓、银屑病、接触性皮炎、扁平苔藓、毛发红糠疹、盘状红斑狼疮、鱼鳞病、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症等常见疾病； ②合并特应性皮炎样皮疹系统性疾病如高IgE 综合征、Blau 综合征、Netherton 综合征、Wiskot-Aldrich 综合征等[17]。

4 特应性皮炎的治疗与管理

4.1 药物治疗方法

4.1.1 药物选择 在应用药物治疗的选择方面，新版指南中，均做了更细致的药物剂量、药物治疗疗程及注意事项等推荐，有着有很好的临床操作性以及指导作用[18]。

4.1.2 强调面颈部及皱褶部位推荐短期中弱效外用糖皮质激素治疗 特应性皮炎的临床治疗安全性特尤其重要，因为特应性皮炎的慢性及复发性特点，则意味特应性皮炎患者需接受长期用药治疗，所以，临床越来越重视特应性皮炎用药的时间把控以及用药安全性。特应性皮炎的临床一线用药是糖皮质激素，在临床工作中，需结合特应性皮炎患者的年龄特点、皮损部位、皮损性质、病情程度等因素合理选择不同剂型、不同强度的激素制剂，从而使得炎症得到快速优势地控制[19]。临床新版指南中特别强调提及的面颈部及皱褶部位则可推荐短期中弱效糖皮质激素，并且需避免使用长期强效糖皮质激素，使得应用时常概念更为突出。特应性皮炎应用糖皮质激素治疗可以取得确切继续症状治疗效果，但是如果给予长期应用，则可出现某些潜在副作用，如毛细血管扩张、瘀斑、皮肤萎缩、痤疮等[20-21]。

4.1.3 特别推荐阶梯治疗方案 临床给予特应性皮炎患者实施阶梯治疗方案作规范化诊疗，其中健康教育、保湿润肤剂使用方法、积极寻找病因、积极预防避免感冒、积极预防避免感染等均为治疗内容。

4.1.4 对不同严重程度治疗方法 严重程度可划分为轻度特应性皮炎、中度特应性皮炎及重度特应性皮炎。

轻度特应性皮炎患者可结合其皮损部位及程度给予实施可外用糖皮质激素（topical glucocorticoids，TCS）/钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitor，TCI）对症治疗，结合具体情况可给予适当抗组胺药口服治疗方案、过敏症治疗方案（或者是止痒），可给予应用第二代非镇静抗组胺药治疗，同时给予症抗感染治疗方案。

中度特应性皮炎患者可根据其皮损情况、皮损部分实施TCS/TCI 控制症状，对于急性症状患者可使用湿包治疗控制，实施TCS/TCI 主动维持治疗方案、窄谱中波紫外线治疗方案（narrow-band ultraviolet B rays，NB-UVB）、长波紫外线（ultraviolet A，UVA）1 治疗等。

重度特应性皮炎患者则需给予住院治疗，应用环孢素药物、硫唑嘌呤药物、甲氨蝶呤药物、吗替麦考酚酯药物等免疫抑制剂药物，应用短期用糖皮质激素治疗，选择Dupilumab 治疗方案、UVA1 治疗方案、NBUVB 治疗方案[22]。

4.2 非药物治疗方法

目前临床对特应性皮炎患者洗浴的相关推荐依然存在比较多的争议，但是，大部分临床研究结果指出，患者洗浴时的水温低、洗浴时间短、频率少会获益更多。指南推荐特应性皮炎患者的洗浴温度应调整为32℃～37℃，洗浴时间应控制为5～10 min[23]。当发生皮损有感染倾向时，可以将次氯酸钠（0.005%漂白粉浴）加入水中，能够起到抑制细菌活性作用，利于特应性皮炎患者的病情缓解。最新版欧洲特应性皮炎治疗指南内容中，儿童保湿剂用量推荐可达每周100 g，而成人需每周250 g 以上，最高可达每周500 g[24]。

4.3 其他疗法

新版指南指出，特应性皮炎患者的食物过敏发生率更高于健康儿童，并且特应性皮炎患者的食物过敏对于特应性皮炎而言，起到重要的病情控制作用。但是如果特应性皮炎患者过度避食则可造成营养不良的发生，除非对食物和发疹之间的因果关系加以明确，否则盲目避食不推荐[25]。

4.4 预防与管理

临床对于特应性皮炎患者教育及管理近年来越来越被重视，对于特应性皮炎患者而言，良好的疾病管理及患者教育能够让其获益更大。特应性皮炎患者的“衣方面、食方面、住方面、行方面、洗方面”等各个方面均对疾病治疗效果、疾病控制状况起到重要影响作用，新版指南对于患者教育和基础治疗较大篇幅详细地介绍。

5 结语

特应性皮炎的临床诊断包括Hanifin&Rajka 标准、Williams 标准等，临床需结合该疾病患者的症状表现，与其他相关的慢性皮肤病，包括有感染相关疾病，恶性肿瘤、代谢性相关疾病、遗传性相关疾病、自身免疫相关疾病等作鉴别诊断。并且结合特应性皮炎的疾病特点、症状表现，临床需开展积极对症治疗，从而利于改善患者的相关临床症状，有助于提高临床疗效，改善特应性皮炎患者的预后生活质量等。