中医治疗子宫腺肌症痛经的研究进展

许甜甜 张翠英▲ 谢 芸

1.上海市浦东新区光明中医医院传统医学妇科，上海201399；2.上海市浦东新区光明中医医院全面质量控制办公室，上海201399

子宫腺肌症（adenomyosis，AM）是妇科常见病和疑难病，多因子宫肌层受到子宫内膜腺体和间质细胞侵袭，导致周围平滑肌细胞出现代偿性肥大及增生[1-2]，该疾病多出现经量增多及进行性痛经的症状。近年来，AM发病率逐年攀升，且复发率高，AM患者中有30.0%～77.8%的群体患有痛经[3-4]。目前药物治疗及手术治疗是西医临床治疗AM痛经的主要手段，其中以药物保守治疗居多。当然也存在各种副作用，如停药后经量增多、痛经症状易复发、药物性肝肾损伤及雌激素低下等。因此，中医在治疗AM痛经方面有不可或缺的优势。

中医认为，AM痛经属“经行腹痛”的范畴，首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其中提到“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见”。本病主要的病因病机是外邪内侵、情志失调、手术外伤等因素致使脏腑功能受损，冲任失调、血不归经，从而导致瘀血形成，阻滞胞宫及冲任，不通则痛。中医治疗AM痛经可从不同角度深入探究其治疗方法，包括辨证论治、周期疗法、经方验方治疗、中医综合治疗及中西医结合治疗等，本文就近二十年来这些治疗方法的研究进展做一综述，为临床上AM痛经的治疗提供些许思路。

1 辨证论治，周期疗法，采用中药汤剂口服

中医临床治疗AM痛经主要以中药汤剂口服为主。临诊过程中，辨证论治是关键，在其基础上，根据月经周期性变化，医家们常采用中药周期疗法进行治疗，或采用临床反复验证的经方验方进行治疗。

1.1 病机以瘀滞为主，治以活血化瘀

AM痛经的中医证型尚未规范统一，基本病机以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为主，兼气虚、气滞、痰浊及寒凝等。临床上各医家依据自己多年的临床经验，对AM痛经进行辨证施治，治则以活血化瘀为主，临床疗效甚显[5]。蔡小荪教授认为“血瘀”是AM病理本质，多辨为宿瘀内结证，在治疗上注重顾护脾胃，善用通法，用药具有阴阳兼顾、攻补兼施、统筹全局的思维，最常用的是蔡教授经验方—内异Ⅲ方，药物组成包括桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、生地黄、淫羊藿等[6]。孙伟伟等[7]采用辨证论治，将入组病例分为寒凝血瘀型、气虚血瘀型、气滞血瘀型三型，三组病例分别给予桂附饮、芪丹饮、丹赤饮加减治疗，治疗后患者痛经、月经量多、慢性盆腔痛等症状明显改善，同时在调经助孕方面也有明显优势，用药安全可靠。王加维教授经过多年临诊后总结得出AM痛经患者多数存在小腹冷痛、得温痛减、手足不温等阳虚症状，病机特点以肾虚为发病基础，寒凝血瘀气滞是致病关键，气血不和是外在表现，患者痛经症状常于经前一周持续至经期结束，治疗方法以补肾为基础，活血化瘀、散寒温胞、软坚散结相结合，兼以理气止痛[8]。成臣等[9]基于补肾活血法治疗肾虚血瘀证AM，在改善痛经程度、月经失调、慢性盆腔痛等方面有显著疗效，并一定程度上降低了外周血CA125的表达，同时抑制了子宫体积的增大。张晓峰教授认为AM病理特征是瘀、湿、浊、毒互结损络，病位在络脉，发病特点是“伏毒依时而发”，基本治则以“祛瘀化湿、解毒通络、消癥散结、顾护脾胃”为主，采用辨证施治、随症加减，其疗效显著[10]。田淑霄教授认为AM病因病机的关键是脾虚血瘀、虚瘀互因，治疗时紧扣病因病机，健脾活血化瘀，以完带汤为基础方化裁加减，疗效显著[11]。

1.2 胞宫定期藏泻，治以顺应月经周期

中药周期疗法是在辨证论治的基础上，参照现代医学中月经的产生机制，结合中医传统理论的一种治疗方法。在女性月经的生理周期中，肾阴、肾阳及肾中气血都有周期性的消长变化，形成胞宫定期藏泄的生理节律，这与现代医学对卵巢、子宫周期性变化的认识相统一。一般将月经周期分为四个阶段，即月经期（1～4 d）、经后期（5～13 d）、经间期（14～15 d）和经前期（16～28 d）。经后期精血渐多，多以调补为主；经前期以顺应气血变化为主，可在调补的基础上加入止痛药及活血化瘀药；月经期胞宫满盈，加用止痛药，若经量增多、经期延长，可酌情加用止血药。肖孝凤等[12]运用中药周期疗法治疗AM患者60例，结果提示该法能够有效提升AM患者治疗有效率、降低AM患者月经量PBAc评分及AM患者痛经程度VAS评分。付淑秀等[13]采用中药周期疗法治疗AM患者52例，痛经缓解有效率为82.7%，临床疗效明显。

1.3 调节机体免疫，善用经方验方

中医医家诊治AM痛经时，也可采用经方或验方进行治疗，临床验证显示其有确切疗效。现代医学研究显示[14]，具有活血化瘀功效的中药可以改善血流动力学和抑制血栓形成，同时有促进瘀血散开及吸收、抑制炎症和结缔组织增生、缩小包块等作用；具有补益气血功效的中药可以调节机体免疫功能，提高自身抗病能力。唐时妹[14]应用加味四物汤（蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、川芎、当归、赤芍、生地、刘寄奴、石见穿、皂角刺、川楝子、柴胡、延胡索、香附、青皮、乳香、没药）治疗AM患者30例，临床疗效较好。王金香等[15]探究桃红四物汤治疗AM痛经患者的临床疗效，治疗后多数患者痛经症状减轻、月经不调现象消失、子宫大小逐渐恢复正常、不良反应少、安全性高。桃红四物汤主要功效是补血养血、活血化瘀，现代临床研究指出[16-17]，桃红四物汤具有抗疲劳、扩张血管、降血脂、抗炎及补充多种微量元素等作用。赵晓莉等[18]运用八珍汤治疗AM痛经，指出其久病必虚，气虚无以生血，不荣则痛，治以补益气血方，有治疗效果。陈秀芳等[19]自拟柴苓消癥汤治疗中重度AM痛经，治疗组中医证候和痛经症状积分降低幅度明显大于对照组，疗效稳固，该疗法更符合患者体质差异以及病情变化特点，临床治疗时可参考使用。

2 中成药治疗，便于携带储藏

中成药在治疗AM痛经方面，疗效确切，毒副作用相对较小，同时也有便于服用、携带及储藏等优点。具春花等[20]运用坤灵丸治疗AM痛经30例，方中诸药合用，温肾助阳、理气活血化瘀，促使冲任、胞宫气血通畅而经行腹痛止，临床疗效良好。彭秋菊等[21]研究指出散结镇痛胶囊治疗AM痛经具有较好的临床效果，且不良反应较少，散结镇痛胶囊具有软坚散结、化瘀止痛的功效，能降低血浆中的PGF1a、TXB2及血清雌二醇浓度，提高血清孕酮含量。

3 中医外治疗法，方法多样，直达病所

中医治疗AM痛经时除了中药汤剂或中成药口服方法外，还可根据患者病情结合中医外治疗法，如耳穴电针、针灸、穴位贴敷、中药热敷及中药灌肠等，可明显提高中医治疗AM痛经的临床效果。陆红梅等[22]采用针灸结合加味四物汤治疗AM，在即刻镇痛和长期镇痛方面有较好的作用，同时可减小子宫体积、降低月经量。何惠娟等[23]采用中药热敷法治疗AM，直达病所，利于药物的局部吸收，可明显改善症状，降低长期口服药物对胃黏膜的刺激，临床疗效显著。吴玉敏等[24]观察电针子宫穴、次髎穴治疗AM痛经的疗效，结果表明此法能明显减轻AM患者经行腹痛症状，同时也能有效改善患者的月经情况，降低血清CA125水平。金影等[25]观察中药保留灌肠治疗65例AM患者的疗效，药汁经直肠输注直达病所，具有起效快、疗效好的优点，能迅速改善患者痛经、月经不调等症状，加快包块消失速度，避免手术引起的创伤，其复发率低、疗效安全可靠。

4 中西医结合治疗，减少不良反应

西医保守治疗AM痛经时，药物多选用达那唑、孕三烯酮等，但也存在雄激素样作用及肝脏损伤等不良反应，部分患者难以坚持药物治疗[26]。因此，在治疗AM痛经时，如何在降低西药常规使用剂量、结合中医治疗达到同样甚至更优治疗效果的同时减轻西医药物带来的不良反应，是当前研究的热点话题。管寿明等[27]采用左炔诺孕酮宫内节育系统宫腔放置联合活血化瘀方治疗AM，可明显改善患者的临床症状，提高临床疗效。陈玉星[28]观察去氧孕烯炔雌醇片联合中药及穴位贴敷治疗AM，结果提示观察组中医证候积分、子宫体积大小、痛经VAS评分均小于对照组，疗效明显提高。陈巍等[29]采用孕三烯酮联合痛经Ⅰ号方治疗AM，结果显示观察组治疗总有效率、子宫缩小率均明显高于对照组；观察组患者不良反应发生率明显低于对照组。郭京华[30]观察芎归胶艾汤加减联合左炔诺孕酮治疗AM痛经，提示其作用机制可能是通过降低血清中IL-8、TNF-α细胞因子水平，从而有效改善痛经症状。

AM痛经多发于经产妇，严重时可明显影响患者的工作及生活，患者不仅要承受身体上的痛苦，更有导致心理情感障碍的可能。综上所述，中医治疗AM痛经时具有一定的优势，并且有多种治疗方式可供临床选择，可依据“虚实、时机、标本、因人制宜”等原则辨证论治，根据月经周期性变化调整用药，采用经方或验方调理气血及自身体质，同时可结合耳穴电针、针灸、穴位贴敷、中药热敷、中药灌肠疗法等多种中医特色疗法辅助治疗，其治疗安全有效，值得临床借鉴使用。