直肠癌术后低位前切除综合征的研究进展

黄海霞 杨邦翠 范雨诗

川北医学院附属南充市中心医院胃肠外科，四川南充 637000

直肠癌（rectal cancer）是乙状结肠、直肠交界处至齿状线之间的癌，由于直肠疾病诊治方面的技术有所提高，患者生存时间得到延长，直肠癌患者在我国的总体5年生存率已达到56.9%[1]。随着生存时间的延长，患者需要越来越高的生活质量，在保证肿瘤根治的基础上最大可能的保留肛门及其功能是医生面临的一项挑战。当今，直肠癌的主要治疗原则是以手术切除为主的多学科综合治疗[2]。

直肠癌患者术后肠道功能受到显著影响，排便频率增多、排便窘迫感、排空障碍、气体和大便失禁等不同程度的肠道功能障碍可存在于70%～90%的术后患者，部分患者会有大便形态从干硬到糊状的周期性改变，这些症状被称为低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），严重影响患者生活质量[3-4]。

1 病理生理学机制

低位直肠癌保肛术后一些患者的LARS症状可持续10多年，可能不是短时间的肠道适应过程，可能存在永久性的致病机制[5]。当前，对于LARS的病理生理学机制还未明确，发病机制可能与肛门括约肌损伤、直肠结构和容积改变、神经损伤等有关。

2 危险因素

对于直肠癌手术患者，吻合口位置、新辅助/辅助放化疗、是否预防性造口、吻合器吻合方式等是术后发生重大LARS的相关因素[6]。

2.1 吻合口位置

袁野等[7]将直肠癌保肛术后65例LARS患者作为研究对象，经多因素logistic回归分析，发现吻合口距离肛缘＜5 cm是术后LARS发生的危险因素。蒲羽等[8]对保肛手术18个月后患者的研究显示：直肠癌患者吻合口距肛缘≥5 cm 组LARS发生率明显低于吻合口距肛缘＜5 cm组。

2.2 新辅助/辅助放化疗

虽然术前放疗能够提高保肛率，有效降低局部复发率和远处转移率，但是术前放疗使手术的复杂性和术后并发症的发生率明显增加，患者术后肛门功能受到严重影响，可能是发生LARS的独立危险因素[9-11]。有研究表明接受新辅助放射和化学治疗后，患者LARS的长期发生率是仅接受手术的2倍以上[12]。

Lundby等[13]对15例术后放射治疗和13例未接受放射治疗患者进行比较，发现放射治疗患者中有80%肠道频率增加，而未接受放射治疗患者中有23%肠道频率增加，并且放射治疗患者大便多、大便失禁多、垫护理垫多。

2.3 预防性造口及其还纳时间

对于吻合口血供不良、位置低的患者，临床医生为了降低吻合口漏的发生，会对部分患者进行预防性肠造口。有研究[14]提示，预防性造口是导致LARS发生的危险因素之一。患者术后LARS的发生和不同造口还纳时间也有关系，Keane等[15]通过比较预防性造口的早期还纳组和晚期还纳组之间肛门功能的差别，发现早期还纳组的肛门功能比晚期还纳组好。

3 干预措施

3.1 饮食和药物

饮食调整主要包括摄入高纤维、低脂食物，避免酒水、冷饮、辛辣或刺激的食物。但是，高含量的不溶性纤维可能会加重腹泻、腹胀和增加排便频率[3]。可溶性纤维应该作为首选，因为它具有更好的耐受性，但需采取适当的剂量。

5-羟色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）对胃肠功能的调节很重要，莫沙必利是5-HT4受体激动剂，能够促进肠蠕动反射恢复，在肠易激综合征-便秘型（irritable bowel syndrome-constipation type，IBS-C）和功能性消化不良患者的治疗中，莫沙必利得到了广泛应用[16]。5-HT3受体拮抗剂药物有阿洛司琼和雷莫司琼，对于肠易激综合征-腹泻型（irritable bowel syndrome-diarrhea type，IBS-D）的治疗是有效的。有研究将雷莫司琼用于排便频繁、排便失禁型LARS患者的治疗，与术后7个月以上相比，应用在术后6个月内能使大便频繁症状得到缓解，有良好的临床应用效果[17]。由于LARS的严重程度不同，对患者生活的影响程度也不同，这些保守措施往往会产生不一致的结果，目前仍缺乏对LARS患者的结构化指导，需进一步制订标准。

3.2 肛门灌洗

近年来，肛门灌洗的提出对慢性便秘或排便失禁的治疗效果较好。Rosen等[18]研究表明经肛门灌洗能使每天排便次数从8次显著减少到1次，夜间排泄次数由3次降至0次，推荐将经肛门灌洗术作为一种治疗严重和难治性LARS的有效方法，可明显改善失禁症状和患者生活质量。Juul等[19]的研究也表明肛门灌洗对排便失禁和便秘患者有一定效果。肛门灌洗治疗是一个长期并且有风险的过程，因此，可能需要进行密集和标准化的培训，更重要的是由工作人员为患者提供协助和教导，直至患者能够自行进行肛门灌洗。

3.3 盆底康复训练

盆底康复训练（pelvic floor rehabilitation，PFR），包括盆底肌肉训练、直肠球囊训练和生物反馈训练。PFR对于患者的LARS症状改善已经被证实是有效的、安全的[20]。罗爱萍等[21]通过对采用特殊的盆底肌肉训练方法和常规护理比较，表明回肠保护性造口术后盆底肌肉训练早期持续地进行有利于患者控便能力提高和排便次数减少。Liang等[22]对于直肠癌术后LARS患者进行生物反馈训练，患者大便失禁、排便次数和肛门直肠测压均得到显著改善。

3.4 神经刺激

骶神经刺激是一种两阶段手术，第一阶段由2～4周的测试期组成，如果有一个良好的反应，第二阶段由植入明确的神经调节剂进行。对LARS患者骶神经刺激治疗的系统回顾显示，在接受永久性植入的患者中，94%的患者症状有所改善[23]。Tan等[24]对34项研究进行meta分析，结果显示骶神经刺激治疗后，粪便性失禁患者的客观和主观症状有明显改善。

胫神经刺激包括30 min对踝关节胫神经的刺激，它比骶神经刺激具有更小的侵入性、更简单和更便宜，Altomare等[25]指出经皮胫神经刺激疗法可能是治疗LARS患者的另一种选择，并可改善相关尿失禁症状。

3.5 其他

Stephens等[26]发表了一篇关于评价益生菌治疗LARS效果的研究，其结果表明益生菌对改变患者术后与LARS相关的肠道功能的差异无统计学意义。章慧[27]报道术后口服中药汤剂对肛门功能的改善有效，还能补益中气。中药治疗便秘具有灵活性，可根据人体自身规律调节，疗效明确。但中药治疗的远期疗效评价不足，又因为制剂种类不同，患者长期配合度不高，在大范围的推广上具有一定的难度。

4 小结

对于直肠癌保肛手术患者，LARS是一个不可避免的结果，导致患者术后生活质量受到严重损害。有大量研究对LARS发生的机制进行探讨，但确切的机制尚未完全明确。LARS的发生与吻合口距离、新辅助/辅助放化疗、是否预防性造口及其还纳时间等因素有关。目前对于LARS的治疗是对症治疗，主要包括改善饮食、调节肠道动力药物、肛门灌洗、PFR、神经刺激等。但治疗效果尚不满意，对于病情严重的患者可能需要终身行肠造口。因此，在肿瘤根治前提下，需要对LARS的发生机制、危险因素以及多模式诊疗进行更加深入的研究与探讨，从而改善直肠癌患者术后的肠道功能。