针刺治疗围绝经期失眠患者有效性的meta分析

任秀亚 冷 羽 周 婕 胡 燕 彭 娟 董画千 袁 丹 谢 薇▲

1.贵州中医药大学第一附属医院妇科，贵州贵阳 550001；2.贵州中医药大学第一附属医院护理部，贵州贵阳 550001；3.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550002

围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS）是绝大多数女性的必经之路，其中围绝经期失眠患病率呈显著上升趋势[1]。2017年美国国立研究院调研发现，围绝经期失眠患病率达39%～47%[2]。Susan等[3-5]均提到，围绝经期失眠患者更易患肥胖、糖尿病、中风、精神及冠状动脉类疾病，同时还会增加医疗保健等费用。目前，治疗的方法种类繁多，现代医学主要以药物为主要有效措施，但长期服用会增加罹患其他疾病的风险，大多数患者无法接受[3-5]。因此寻找一种有效的非药物治疗手段帮助围绝经期失眠患者尤为重要，针灸是目前临床上常用的中医特色非药物疗法，近年来有关针灸治疗围绝经期失眠的研究取得了一定的进展。本研究运用数据整合方法，对单纯针刺治疗围绝经期失眠的效果和安全性加以评价，以期为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①研究类型：采用RCT，检索时限从建库至2020年7月公开发表关于单纯针刺干预围绝经期失眠的临床疗效文献；②研究对象：有明确诊断标准，围绝经期西医诊断参照《妇产科学》或《中华妇产科学》，失眠西医诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》，围绝经期不寐中医诊断参照《中药新药临床指导原则》《中医病证诊断疗效标准》《中医内科学》或《中医妇科学》；③各组样本量不少于30例，且组间基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性；④干预措施：干预组以针刺为主，不采用其他联合手法，对照组采用其他治疗手段为主；⑤结局指标至少包括以下1种：临床有效率、睡眠质量量表、不良反应。

排除标准：①全文或数据缺失以及博硕论文；②对照组是空白、安慰剂的；③综述、动物实验、重复发表的研究。

1.2 检索式

中文：[主题：（针刺）+主题：（针）]*[主题：（围绝经期）+主题：（更年期）]*[主题：（不寐）+主题：（失眠）+主题：（睡眠障碍）]

英 文：（（（acupuncture[Title/Abstract]） OR The needle[Title/Abstract]）） AND（（（（insomnia*[Title/Abstract]） OR "Sleep disorders"[Title/Abstract]）） AND （（（"Menopause"[Mesh]） OR premenopause[Title/Abstract]） OR postmenopause[Title/Abstract]））

1.3 文献检索策略

1.3.1 检索数据库 中文数据库：知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）；英文数据库：PubMed、Embase、The Cochrane Library；检索时限：从建库至2020年7月。

1.3.2 检索策略 检索式参照Cochrane Handbook，采用主题与自由词两者相结合，先进行预检索，然后根据结果确定检索策略。中文检索词包括围绝经期、更年期、睡眠障碍、失眠、不寐、针刺、针；英文检索词包括Acupuncture、The needle、insomnia、Sleep disorders、Menopause、Premenopause、Postmenopause。

1.4 文献筛选

采用知网文献管理软件EndNote X7对文献进行初步整理、筛选去重；粗略阅读题目及摘要，若不符合纳入标准则排除；针对剩余文献再通读全文，进行详细分析，判断其研究对象、研究类型、主次结局指标等，再剔除不符合纳入标准的文献；最后查看纳入文献后的引文，获取更多的相关文献。整个过程由2名成员完成，若有分歧则咨询通讯作者协助判断。

1.5 资料提取

采用Excel建立表格，从全文中提取相关数据，内容包括：一般情况（作者与文献发表年份）、方法学（研究类型）、干预措施（观察组和对照组）和结局指标。

1.6 评价文献质量

使用Jadad改良法制定的量表进行评价，量表分为4项内容：随机序列的产生是否恰当、随机化隐藏是否恰当、盲法的使用是否恰当、是否描述了撤出与退出的情况。评分标准为：恰当2分，不清楚1分，不恰当0分；随机化隐藏恰当2分，不清楚1分，不恰当0分，未使用0分；盲法使用恰当2分，不清楚1分，不恰当0分；描述了撤出与退出的情况1分，未描述0分；总分合计1～7分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究；如有分歧由2名研究人员讨论解决或咨询第3名研究人员。

1.7 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计量资料采用均数差为效应指标，计数资料采用危险比为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。采用χ2检验判断各研究结果间的异质性（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小，对无统计学异质性的研究采用固定效应模型合并分析，存在统计学异质性的研究采用随机效应模型合并分析，明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。

2 结果

2.1 文献筛选及结果图

通过阅读标题检索出符合条件的中、英文文献共774篇，通过Endnote X7软件去重后获得507篇，再通过全文提取文献基本特征，最后获得共10篇。见图1。

图1 文章筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价表

纳入的10项研究中，5项[6，12-15]采用随机数字表法，判断为恰当，8项[6-14]虽描述对样本进行随机分组，但未描述具体随机方法，判定为不清楚。2项[10，15]提及使用盲法，均对评价者和患者实施盲法，其他研究均未提及具体方法。10项均根据分组完成了试验，其中5项[11-15]提到了脱落病例，均描述脱落原因。见表2。

表2 Jadad量表评价

2.4 meta分析结果

2.4.1 总有效率 根据研究评价标准，共纳入9项[6-13，15]研究，共424例，其中1项[15]对照组采用艾灸，病例数30例，1项[10]对照组采用埋线，病例数30例，其他7项[6-9，11-13]都是以西药为对照组，病例数为364例，将所有纳入文献中的临床治愈、显效、有效设定为治疗的有效率。结果显示，针刺组与对照组相比，有效率差异有统计学意义[Z=2.03，OR=1.48，95%CI=（1.01，2.17），P=0.04]菱 形 位 于中间线右侧。说明针刺治疗围绝经期失眠较其他治疗具有一定优势，漏斗图结果显示两侧分布基本对称，呈下宽上窄，说明偏倚影响不大，结论基本可靠。见图2～3。

图2 两组治疗睡眠总有效率森林图

图3 两组治疗睡眠总有效率的漏斗图

2.4.2 PSQI量表评分 运用PSQI量表评分的研究有6项[6，10-14]，共483例，其中针刺组239例，对照组244例，研究资料存在较大异质性，P＜0.00001，I2=94%，应用随机效应模型进行meta分析，结果显示，MD（95%CI）为-1.47（-1.85，-1.10），P＜0.00001，差异有统计学意义。见图4。

图4 两组治疗的睡眠质量总分森林图

2.4.3 不良反应 在10项文献中有3项[8，11，14]提及了不良反应，其中1项[11]提及了不良反应发生情况，针刺组治疗不良反应2例，另2项[8，14]文献报道治疗前后针刺组未出现明显不良反应，其中1项[8]对照组8例出现药物依赖。单纯针刺组的不良反应主要有局部瘙痒、肿胀、疼痛症状；对照组的不良反应主要有晨起后精神疲倦、乏力、头晕等不适，经休息后逐渐消失等。各研究结果间异质性I2=80%，采用随机效应模型进行分析，其差异无统计学意义[RR=0.30，95%CI=（0.09，1.06），P＞0.05]，见图5。

图5 不良反应森林图

3 讨论

本研究检索公开发表的关于单纯针刺干预围绝经期失眠的相关文献，提取及合并数据进行meta分析。结果显示，单纯针刺组的疗效优于西药组，和艾灸组比较差异无统计学意义；在睡眠质量方面，两组比较差异有统计学意义，说明单纯针刺可提高围绝经期失眠患者的睡眠质量；在安全性方面，不良反应的结果表明针刺最常见的不良反应是疼痛，瘙痒，相对于西药及其他治疗方式不良反应较少，但鉴于其他7篇文献未报道不良反应，尚不能为其提供足够证据，结局还有待进一步证实。

研究结果表明，针刺干预围绝经期失眠效果较为显著，其原理或许因围绝经期是妇女因卵巢功能的退化，自身分泌的雌激素开始减少，血清中雌激素水平明显降低，自身将面临多种神经系统与生理功能的变化[16-17]。失眠作为围绝经期综合征的主要表现之一，多由女性体内激素紊乱导致[18]。其主要表现为入睡困难、睡后易醒、睡眠时间短等，并可伴有月经失调、焦虑抑郁、潮热盗汗等症状[19]。基于中医理论《灵枢·寒热病》：“阳气盛则镇目，阴气盛则螟目。”失眠与卫气、阴阳有密切关系[20]，说明五脏六腑气机升降失调、阳不入于阴，导致卫气不能循常道运行，夜晚卫气不能进入阴， 耗伤气阴，导致阳盛阴衰，气血失和，因此出现失眠[21]；另外，有证据表明，针刺是通过双向调节机制，来激发人的多个功能系统，来调控系统的纠偏功能，达到治疗的目的[22]，是通过上调PCPA失眠大鼠海马5-HT1A总RNA表达、下调PCPA失眠大鼠海马5-HT2A总RNA表达的作用，从而恢复PCPA所致失眠大鼠的睡眠-觉醒周期，起到调治失眠的作用[23]，还可适度激活自噬起到保护神经元的作用[24]。Liu等[25]利用头针治疗脑出血大鼠，发现可降低TNF-a和NF-κB的表达，改善神经功能的缺陷。虽然围绝经期出现的失眠机制还不完全清楚，但传统的针灸疗法可通调经络气血，调节脏腑阴阳，对失眠有着较好的疗效且针灸疗法不良反应和副作用较低，适合在临床上普遍推广。