提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的实践探讨

高 洁 张晓斌 赵 芊 张宏伟 王津雨 杨 羿 李洪强▲

1.中国医学科学院血液病医院 （中国医学科学院血液学研究所），实验血液学国家重点实验室，国家血液系统疾病临床医学研究中心，天津300020；2.上海联众网络信息股份有限公司，上海 200023

病案首页是病案中信息最集中、最重要的部分，是病案统计医疗工作质量的原始资料，也是评估医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。病案首页的核心是出院诊断和手术操作，2019年国务院颁布了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）[1]，各省市自治区根据文件精神在三级公立医院部署了绩效考核有关工作，对病案首页主要手术操作与名称匹配符合率提出了大于90%的要求，为提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率，准确评价医院运营管理和诊疗服务水平，根据中国质量协会团体标准（T/CAQ 10201-2020）中的质量管理小组活动准则，确定本次研究类型为问题解决型，并按照选定课题、设定目标、原因分析、要因确认、制订对策、对策实施、效果检查等步骤具体实施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集某院2018年10月1日至12月31日含有主要手术操作的出院病案共计4533例，对病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率进行统计[2-3]。

1.2 方法

成立质控小组（QC），逐条梳理工作流程，对主要手术操作编码和名称匹配符合率进行Fisher χ2检验，通过根因分析和关联图分析找出存在的问题，分析问题发生的主要原因，找出主要症结，制订并落实相关对策，评估并检查改进效果。

1.3 指标定义与评价标准

病案首页主要手术操作，是指与主要诊断相对应的手术操作，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作栏中第一行[3]。主要手术操作编码，是指主要手术操作对应的标准编码。主要手术操作名称，是指主要手术操作对应的标准名称。主要手术操作编码和名称匹配符合，是指主要手术操作编码和名称均符合手术操作分类编码库（国家临床版2.0）标准编码和名称，且一一对应[4-6]。主要手术操作编码和名称匹配符合率，是指某一时期，主要手术操作编码和名称匹配符合的出院人数占期内含有主要手术操作的出院人数的比例，要求该指标＞90%。

2 要因确认与改进效果

2.1 要因确认

QC小组针对主要手术操作编码和名称匹配符合率低的情况进行原因分析，通过根因关联图将每条原因逐层分析到末端，制订了要因确认计划表，针对末端原因逐一进行确认。见图1、表1。

图1 主要手术操作编码和名称匹配符合率低根因分析关联图

表1 主要手术操作编码和名称匹配符合率低要因确认计划表

确认要因一：对临床科室开展手术操作书写规范的培训和考核，培训前后两组考核数据的合格率分别为87.27%和97.65%，以合格率90.00%为标准，分两组统计匹配符合率，经Fisherχ2检验，P＜0.05，说明“填写规范培训不到位”对主要手术操作编码和名称匹配符合率有影响，故此为要因一。

确认要因二：2018年7月1日某院对目前使用的手术操作分类编码库进行了版本更新，由北京版调整为国家临床版，但统计出院病案首页的数据均在使用更新后的新版本编码库期间生成，故不同版本编码库的编码名称不一致为非要因。

确认要因三：手术操作编码和名称通过医嘱与手术操作关联映射表实现自动带入，分析发现在映射关联表中的部分手术操作名称沿用了旧版编码库的名称，计算使用频率发现42.00%的不匹配是由此因素造成，故医嘱与手术操作关联映射表更新不及时为要因二。

确认要因四：在导出数据时，系统将通过数据校验库进行自动校验，以手术操作编码为标识，将手术操作名称自动转换为校验库中的对应名称，分析发现2018年7月1日对手术操作分类编码库转换时，数据校验库未同步更新，导致数据导出后的手术操作名称为旧编码库中的名称，此因素降低了39.00%的匹配符合率，故此为要因三。

确认要因五：临床医师在保存提交病案首页时，系统将对手术操作进行校验审核，校验规则仅对手术操作编码的正确性进行校验，缺乏对手术操作名称与编码一致性的审核，校验规则存在缺陷，故此为要因四。

通过上述根因关联分析，QC小组确定填写不规范、手术操作名称存在多种表述、数据导出机制缺陷、审核环节质控缺陷4项原因是匹配符合率低的主要原因，4项因素造成匹配符合率低累计占比为93.5%。

2.2 改进效果

对含有主要手术操作的4533例病案首页数据统计显示，3286例主要手术操作编码和名称相匹配，符合率为72.5%。1247例发生主要手术操作编码和名称不匹配，其中“骨髓活组织检查”操作编码和名称不匹配占比达92.00%。经要因确认并落实相关改进措施后主要手术操作编码和名称匹配符合率达到100.00%。

3 改进对策

3.1 加强培训与考核

本研究培训前的主要手术操作填写合格率仅为87.27%，达不到填报要求，是造成病案首页主要手术操作编码和名称不匹配的要因之一。由于长期使用狭义的手术分类定义，很多医生未意识到名称的发展和变化，致使在填写病案首页时，仅填写外科手术，而内科诊断和治疗性操作得不到反映，如骨髓穿刺细胞涂片和病理活检等，使资料收集不完整。病案首页是住院病案重要内容的浓缩，手术操作名称是病案首页的重要内容，正确填写手术操作名称，关系到病种分析、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG）、服务质量评价、医保付费和绩效考核，是重要的原始数据，尤其是DRG时代下，首页是医院获得支付补偿的结算凭据，病案首页手术操作填写不规范对数据的准确性影响很大[7-9]，易导致本应分入外科手术组（ADRG）的病例，由于手术操作填写不规范，误分入内科组（ADRG），影响DRG分组准确性，为提高病案首页主要操作编码和名称的匹配率，本研究开展多种形式的培训，培训形式包括：①以问题为导向的入科专题培训；②利用公众号和邮件开展网络会议培训；③对新员工开展基础培训。培训后进行理论与现场操作考核，考核结果与岗位调整与个人绩效挂钩，落实奖惩制度，加强培训与考试使临床医师手术操作填写合格率达到97.65%，故加强培训与考核是提高首页填报合格率的主要措施之一。

3.2 实时更新医嘱与手术操作关联表

临床医师正确填写手术操作名称是做好手术操作分类编码的关键，而手术编码的正确完整与否直接关系到手术操作资料的分析、研究和使用。病案首页中手术操作名称的填写常常存在漏填、错填的一些问题而影响到编码的准确性，为提高病案首页填报的准确性，很多医院对首页填写采用了智能化关联的技术，本研究在关联中出现了新旧编码库的编码与名称脱节的情况，部分手术操作名称仍沿用了旧编码库中的名称，是造成编码与名称不匹配的原因之一。为避免此类问题的发生，本研究将医嘱与手术操作关联表更新工作纳入病案管理制度，更新时限按需设定，临床科室及网络信息科指定专人负责配合，通过关联表自动引入达到实时更新医嘱与手术操作，病案编码员对编码库的编码和名称进行定期维护核查[10-12]。

3.3 实时更新数据校验库

本研究对手术操作分类编码库进行版本更新时，未同步更新数据校验库，造成部分手术操作名称在数据导出时转换为旧编码库名称，降低了编码与名称的匹配符合率。信息技术部门根据教科书和临床医师填写习惯建立了“临床命名库”，病案室参照电子病案首页编码模式、国家临床版编码库（2.0版）建立了“疾病与手术操作编码库”，在两库间建立既符合编码规则又能满足临床需要的开放的“临床命名-病案编码库”，嵌入到医生工作站的电子病历模块中，同时任一库中的任何内容更新后都需要再次进行数据校验。在病案首页数据导出时，通过实时更新的数据校验库进行自动校验，以手术操作编码为标识，将手术操作名称自动转换为校验库中的对应名称[13-15]，可以有效提高主要手术操作编码和名称的匹配符合率。

3.4 完善手术操作审核机制

本研究中由于医院采用了疾病编码智能审核系统，在系统使用早期仅对手术操作编码的正确性进行审核校验，而忽略对应的中文名称的校验，导致主要手术操作编码和名称匹配符合率没有达到要求的标准。要使每一项手术操作名称都能获得分类标准正确编码，在临床医师规范填写手术操作名称和编码人员正确编码的基础上，还要对中文名称和操作编码的一致性进行严格审核。确认该要因后通过在审核系统中增加对手术操作名称和编码对应的一致性审核功能，使主要手术操作编码和名称匹配符合率进一步提高至要求的标准[16]。

综上所述，通过加强培训、更新医嘱和手术操作关联表、更新数据校验库、完善软件审核功能等措施有效提高了病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率，本次活动不仅激发了小组成员的积极性和创造性，也有效解决了日常工作中遇到的问题，是一种可持续、常态化的发展模式。本次活动有效提高了病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率，整体提升了病案首页数据质量，为后续公立医院绩效考核首页数据上报工作和DRG医保支付工作打下了坚实基础，对准确评价公立医院运营管理和诊疗服务水平具有重要的作用，为DEG医保支付改革工作提供准确数据支撑，有力推动了各项工作的开展。