中药复方治疗腹泻型肠易激综合征临床随机对照试验文献的方法学质量和报告质量评价

许笑梅 李 慧 唐旭东 安振涛 王永双 杨 族

1.南京中医药大学，江苏南京 210046；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京 210028；3.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种广泛流行的功能性肠病[1]，临床以腹部疼痛或不适为主要特征，并伴有排便习惯或性状改变，可分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型[2]。IBS在全球范围流行，我国总患病率为1.4%～11.5%[3]，其中腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）最常见[4]。众多临床研究提示中药复方在治疗IBS-D时具有疗效显著、安全性高等优势[5-6]，但文献的质量参差不齐。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是公认的循证证据等级体系中的“金标准”[7]，高质量的RCT对于评估干预措施有效性的意义重大[8]。因此本研究从临床RCT文献入手，评价近5年中药复方治疗IBS-D的方法学质量和报告质量，以明确此类临床试验存在的不足，为完善试验设计、体现中医特色、促进报告规范提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法

检索知网、维普、万方、SinoMed、PubMed、Cochrane图书馆、Embase等数据库，时间范围从2016年1月1日至2020年12月31日。中文检索词包括腹泻型肠易激综合征、中医药、随机；英文检索词包括IBS-D、traditional Chinese medicine、RCT等。采用主题、全文相结合的方式进行检索。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：①研究类型为RCT；②研究对象为IBS-D患者；③干预措施：试验组为中药复方，对照组为阳性对照药或安慰剂；④结局指标包括主要症状和（或）总体疗效评价。排除标准：①重复发表；②不属于临床试验类；③以外治法为干预措施；④学位论文；⑤无法阅读全文。

1.3 文献筛选与资料提取

两名研究人员分别使用Endnote文献管理工具筛选文献后确定文献一致，再各自用Excel表独立提取，最后第三人核对。

1.4 质量评价方法

参照Cochrane偏倚风险评估工具[9]、CONSORT声明（2010版）[10]、CONSORT2010说明与详述[11]、中药复方临床随机对照试验报告规范[12]，两名研究人员独立评价，由第三人确定信息的一致性并整理分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索方法在各数据库共检索出1319篇初步符合标准的文献，最终共纳入103篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 方法学质量评价

参照Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的103篇文献的方法学做出质量评价。见表1。

表1 方法学质量评价[n（%）]

2.3 文献报告质量评价

基于CONSORT声明（2010版）[10]的清单中的条目对纳入的103篇文献进行逐条评价。见表2。

表2 文献报告质量评价

2.4 文献报告质量补充评价

基于中药复方临床随机对照试验报告规范对纳入的103篇文献报告质量进行补充评价。

2.4.1 中医背景交代 本研究中在背景中提供中药组方依据或描述所用中药成分的现代药理学依据的仅10篇，大多文献在讨论部分提及组方依据。

2.4.2 诊断标准 本研究中11篇文献未提及诊断标准；86篇提及了西医诊断标准，其中75篇参考罗马诊断标准；68篇提及了中医诊断标准或辨证分型，其中37篇参考《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》，14篇参考了《中药新药研究指导原则》，26篇参考了其他文献。

2.4.3 中医证型研究 本研究中共45篇提及中医辨证分型，涉及12种中医证型。见表3。

表3 中医证型研究

2.4.4 干预措施 本研究中试验组的干预措施均为中药，组方多源于经方或自拟经验方；对照组的干预措施包括西药、中成药、安慰剂或联合用药。3篇涉及安慰剂的研究中有1篇提及了干预措施的相似之处。

2.4.5 结局指标 本研究中大部分文献对主要症状评分、治疗前后总有效率进行了报告。其他各类量表评分含有IBS症状严重程度量表、IBS生存质量量表、中医证候疗效评分等。

3 讨论

本研究提示目前中药复方治疗IBS-D的临床RCT主要存在以下问题。

3.1 方法学条目报告普遍欠缺

样本量估算、随机方法、盲法、统计学方法等内容，属于RCT核心的方法学条目[13]，试验结果的可信度依赖于详尽精确的描述。

3.1.1 样本量 本研究中仅有4篇文献详细报告了如何确定样本量。合适的样本量应通过科学方法计算，并且同时满足统计学和临床伦理的要求[14]，这些在其他文献中无从考察。

3.1.2 随机方法 随机化是随机对照试验的基本原则，要想真正实施随机分配，必须确保随机分配的序列是不可预测的，也离不开对分配方案的隐藏[15]。本研究中部分试验只有“随机”字样，仅3篇报告了细节，这使读者难以判定是否真正实施了随机。

3.1.3 盲法 正确使用盲法可以控制和减少临床试验过程中的偏倚[16]，因为这种偏倚往往是由试验参与人员的主观因素引入的[17]。本研究中仅4篇提到了盲法，未设盲法可能与设置中药安慰剂存在困难有关。如果实在无法确保受试者、干预措施、实施者等都处于盲态，至少应该对结局评价人员设盲，以求最大可能地减少测量偏倚[18]。

3.1.4 统计学方法 纳入的文献大部分报告了统计学方法，部分未具体描述，并且都未说明亚组分析等其他分析方法。不恰当的医学统计学方法往往导致结论不准确，从而损害报告的质量[19]。

3.2 研究结果报告不规范

3.2.1 受试者流程 基于受试者流程图，读者可以确定是否按照分配处理受试者，是否以及为何脱落，是否以及为何在最终统计分析时进行了排除[20]。本研究中只有1篇使用了流程图，12篇报告了各组脱落的例数并说明原因。

3.2.2 基线资料 基线具有可比性是随机对照试验的前提，其报告不准确可能影响整个试验的可信度，并致最后研究结果存在偏倚[21]。本研究中只有8篇是通过表格详细列出基线，部分文献甚至未提供，这极易导致试验推广过程产生偏差。

3.2.3 结局和估计值 纳入的文献仅2篇给出可信区间以表示精确性，可见选择性报告普遍存在于临床试验实施中，其严重性不容忽视[22]。应对所有结果进行完整详细地报告，不能仅报告差异有统计学意义，否则无法排除潜在偏差。

3.2.4 不良反应 不良反应对判断药物是否可以推广有很大影响，故在试验中记录并讨论尤为重要。纳入的文献约半数未提及不良反应，可见在临床试验中对中医药安全性的关注度不够。

3.3 试验方法及中医药情况

3.3.1 诊断标准 本研究中西医诊断标准大多采用罗马标准，但中医诊断标准多样，甚至在中医诊断时未提到明确的标准。期望中西医诊断都能有被共同认可的统一标准，以减少各研究间受试者的差异。

3.3.2 干预措施 对照组的选择直接影响研究结论，纳入的文献中对照组的干预措施多为西药且多样。安慰剂对照可以让试验药物的有效性和安全性评价更加客观[23]，同时不使用安慰剂也限制了盲法的实施。

3.3.3 结局指标 目前尚无公认的得到验证的IBS疗效指标，纳入的研究大多采用症状证候积分以及各类量表作为结局指标。这种主观性的结局指标既影响了试验结果的可信度也导致实施工作量偏大。

3.3.4 中医药说明 本次纳入的文献中描述中医证型未及半数，且极少在背景中描述中药组方的依据，说明对中医药的说明尚未引起重视，这不利于读者理解整个试验研究的对象。

3.4 其他信息的缺失

临床试验注册机制的确立有助于推进临床试验信息共享[24]，也是提高临床试验质量的有力手段[25]。本研究中所有文献均未对试验注册、试验方案以及资金支持等进行报告，不利于读者对其准确性及完整性进行评价。

综上所述，目前中药复方治疗IBS-D的临床RCT在方法学质量和报告质量等方面存在很多不足。文献报告的不足一定程度上反映了试验设计等方面的问题，建议中医药研究者在试验设计之初便参考国际化的标准，制订严谨的设计方案，严格执行并规范报告，以提高中医药临床试验的可靠性、客观性与论证强度。同时，应当尊重并保留中医药学的辨证论治等特点，全面提供相关信息，促进中医药走向世界。