咯血患者使用垂体后叶素引起低钠、低钾血症1例并文献复习

杨 娜 薛庆亮

解放军联勤保障部队第九四〇医院呼吸与危重症医学科，甘肃兰州 730050

咯血是呼吸内科常见危重病，引起大咯血的常见疾病有支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺癌、肺栓塞等。在抢救大咯血患者时，垂体后叶素是快速有效的止血药物，有“内科止血钳”之称[1]。垂体后叶素常见不良反应有消化系统症状，如腹痛、腹泻、纳差、恶心、呕吐，神经系统症状如头晕、头痛、烦躁不安、昏迷、意识模糊、抽搐，心血管系统症状，如血压增高、心悸、心绞痛、房颤。而垂体后叶素因引起低钠、低钾血症表现隐匿，容易被临床医生忽视，低钠血症如处理不及时，会进一步引起神志精神异常、脑水肿甚至危及生命；低钾血症如处理不及时，严重者可引起呼吸机麻痹，室性心动过速、心室颤动而导致死亡。现将解放军联勤保障部队第九四〇医院（我院）使用垂体后叶素引起低钠、低钾血症1例，复习病例及相关文献报道如下。

1 病例资料

患者，男，61岁，因“间断咳嗽1年，伴咯血3 d”于2020年10月13日入院。患者于1年前反复受凉感冒，感冒后咳嗽、咳痰，痰多，为黄黏痰，无畏寒、发热，无胸痛、心悸不适。入院前3 d劳累后出现咯血，总量约200 ml，伴刺激性咳嗽，自觉乏力不适，无畏寒、发热，无消瘦、盗汗。

患者为求进一步诊治，就诊我院急诊科，我科会诊后以“咯血待查”收住。病程中患者神志清，精神、饮食可，大小便如常，体重无明显增减。查体：体温37.2℃，呼吸20 次/min，心率88 次/min，血压137/72 mmHg。神志清，精神尚可，平车推入病房，查体配合。口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺语颤无增减，叩诊呈清音，左肺可闻及散在哮鸣音，右肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率88 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及瓣膜杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：胸部CT示：双肺间质增生改变，右肺上叶及左肺多发结节及片絮影，左肺上叶空洞形成；左肺肺气肿；双侧胸膜增厚粘连”。腹部彩超提示“肝、胆、脾、胰、肾声像图未见明显异常”。心脏彩超提示：主动脉硬化，左室收缩功能正常。血常规提示白细胞计数8.51×109/L，中性粒细胞百分比73.0%，红细胞4.28×1012/L，血红蛋白128 g/L，血小板230×109/L；红细胞沉降率60.0 mm/h；电解质提示Na+140.8 mmol/L，CL-107 mmol/L，K+4.26 mmol/L；肿瘤指标癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、胃泌素释放肽前体、鳞状细胞癌抗原、神经元特异性烯醇化酶未见异常。

入院后要求患者绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，给予垂体后叶素（南京新百药业有限公司，垂体后叶注射液，执行标准：《中华人民共和国药典》2005年版二部，国药准字H32026638，规格1 ml∶6 U，剂量：一次12 U，缓慢静滴维持）12 μ+0.9%氯化钠注射液250 ml，由可调节输液器缓慢静滴，同时静滴卡络磺钠（山西普德药业股份有限公司，通用名注射液用卡络磺钠，国药准字H20073193，规格40 mg，剂量：80 mg，静滴，每日一次），及皮下注射矛头蛇毒血凝酶[蓬莱诺康药业有限公司，注射用矛头蛇毒血凝酶，WS1-（X-030）-2014ZM，国药准字H20051840，规格：2 U，剂量：2 U，每12小时皮下注射1次]止血，并给予头孢哌酮他唑巴坦钠（海南通用三洋药业有限公司，注射用头孢哌酮他唑巴坦钠，执行标准：YBH10322006-2016Z，国药准字H20030933，规格：2.0 g，剂量：2.0 g静滴，每12小时静脉滴注1次）抗感染等综合治疗。

经上诉治疗患者咯血量逐渐减少，精神、饮食正常，给予垂体后叶素持续静滴5 d后，患者出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，无腹痛、腹泻，腹部查体无明显阳性体征，给予肌注胃复安后恶心症状无缓解，并逐渐出现目光呆滞，认知力、辨别力下降，急查电解质提示Na+129.7 mmol/L，CL-87.4 mmol/L，K+2.35 mmol/L。因使用的药物头孢派酮他唑吧坦钠、卡络磺钠，蛇毒血凝酶止在既往文献报告中很少引起电解质紊乱，考虑为垂体后叶素副反应引起电解质紊乱，立即停用此药，并给予10%氯化钠23 ml+0.9%氯化钠77 ml，缓慢静滴纠正低钠、低氯血症，同时给予补钾纠正低钾血症治疗，患者神志逐渐好转，恢复如常，未再出现恶心、呕吐不适，5 d后复查电解质提示Na+133.50 mmol/L，CL-100.40 mmol/L，K+3.19 mmol/L。经过积极止血，抗感染，补液支持纠正水电解质紊乱等综合治疗，患者咯血控制，精神恢复正常，复查电解质恢复正常，办理出院。

2 讨论

2.1 垂体后叶素致低钠血症、低钾血症的发病机制

垂体后叶素是从动物脑垂体后叶中提取的水溶性物质，主要成分为缩宫素（又称催产素）和加压素（又称抗利尿激素）。缩宫素能直接刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，起到止血作用。而在治疗咯血时，主要利用加压素作用于血管平滑肌，收缩小动脉及毛细血管，尤其对内脏血管，它可使肺小动脉或支气管动脉收缩，降低门静脉压和肺循环压力，有助于破裂血管区血栓形成而止血，同时促进血小板聚集而起到止血作用，但这种作用只有在远超出抗利尿作用剂量的情况下才能实现[2]，因此垂体后叶素在起到止血作用的同时，其抗利尿作用更为强大，结果导致稀释性低钠、低钾血症。加压素在收缩血管平滑肌的同时，还可增加肾脏远曲小管和集合管对水分的重吸收，产生抗利尿作用，但不影响尿钠排出，同时细胞外液的增多使醛固酮分泌减少，减少肾小管对Na+的重吸收，增加Na+的排出，进而远曲小管对钠的重吸收减少，结果水被保留而尿钠排出增多，导致低钠血症，渗透压下降。

另一方面，由于肺部疾病时，位于胸腔内容量感受器的信号传导障碍，对各种刺激所致的抗利尿激素抑制成分分泌有异常反应，因此当静脉使用垂体后叶素时，促发了异位抗利尿激素分泌异常综合征，增加了尿钠的排出，使血钠更低。

此外，引起低钠、低钾血症的原因还有钠盐及钾摄入不足及丢失增多，由于垂体后叶素对内脏血管有收缩作用，它可引起消化道副作用恶心、呕吐、腹痛、腹泻，从而造成患者食欲减退或排便次数增加，引起血钠及血钾进一步降低。还有一些患者因为消耗过多导致低钠、低钾血症，如一些年龄偏大、营养状况较差、基础疾病较多的患者，在应用垂体后叶素时，更易引起低钠、低钾血症的不良反应。

综上，一方面尿钠升高，大量排出体外导致体内缺钠，另一方面，水分被重吸收后潴留于体内，进而造成稀释性低钠血症。另外，有文献报道，垂体后叶素可引起低钠血症等不良反应出现[3-4]。

2.2 垂体后叶素致低钠血症、低钾血症的诊断及临床表现

欧洲危重症学会、欧洲内分泌学会和以欧洲最佳临床实践为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会共同制订了欧洲低钠血症诊疗指南[5]。根据血钠水平，将低钠血症分为轻度低钠血症：血钠130～135 mmol/L；中度低钠血症:血钠125～129 mmol/L；重度低钠血症：血钠＜125 mmol/L。根据发生时间分为急性低钠血症＜48 h，慢性低钠血症≥48 h。低钾血症指血钾＜3.5 mmol/L，根据低钾水平，将低钾血症分为轻度低钾血症：血钾3.0～3.5 mmol/L；中度低钾血症：血钾2.5～2.9 mmol/L；重度低钾血症：血钾＜2.5 mmol/L。低钠、低钾血症的临床表现和血钠、血钾降低的程度和速度有关，但存在个体差异。当血钠＜125 mmol/L时，会出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力的表现；血钠＜110 mmol/时患者会出现昏睡、抽搐、昏迷等症状。低钠血症发生于＜48 h更易发生脑水肿。低钾血症患者轻者表现为疲乏、乏力；重者可出现肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚至膈肌、呼吸机麻痹，室性心动过速、心室颤动而导致死亡。

2.3 垂体后叶素致低钠血症、低钾血症的治疗及预防

垂体后叶素是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物，其起效快，疗效肯定，广受临床医生的青睐，但因其本身作用机制，使用过程中出现的直接及间接不良反应相对较多[6-7]，有的容易被发现，而有的容易被忽略，尤其是低钠、低钾血症，可能会严重影响患者的治疗效果，甚至危及患者的生命。钟敏琴等[8]报道使用垂体后叶素引起低钠血症发生率可达50%。以往对于垂体后叶素引起电解质紊乱多为低钠血症，也有文献报道低钾、低钠血症[9]，但较少见。本例患者应用垂体后同时发生了低钠血症和低钾血症，提示垂体后叶素可能会引起多种电解质紊乱。

为进一步提高垂体后叶素的安全性，建议在使用该药止血时，应注意以下几点：①严格掌握适应证，严格按说明书剂量使用，切忌超剂量使用，因为很多严重的不良反应发生于大剂量使用时[10]。②可以联合其他止血药物，如酚妥拉明、氨基己酸、蛇毒血凝酶、卡络磺钠等不同作用机制的药物，从而减少垂体后叶素用量，减少其不良反应的发生[11-13]；③使用垂体后叶素时，应适当限制水摄入，Martin等[14]提出启动特利加压素治疗后即开始监测出入量，有助于早期发现低钠血症，建议摄水800～1500 ml/d，并适当补钠、补钾，保证每日摄钠8～10 g，摄钾3～4 g，并密切检测电解质，如出现低钠、低钾血症，垂体及时减量，必要时停药、换药治疗，并给予高渗盐（10%氯化钠23 ml+0.9%氯化钠23 ml）及补钾治疗，但不能急剧补钠[15]，以防引起脑脱水，甚至渗透性脱髓鞘综合征[16-17]。

综上，垂体后叶素止血效果确切，是治疗咯血的常用药物，但因垂体后叶素不良反应多，且可能会危及生命，因此，临床医生应全面了解垂体后叶素的不良反应，尤其是引起的低钠、低钾血症等电解质紊乱，在用药过程中密切观察并及时处理，以免造成严重后果。