胫骨平台骨折合并多发韧带损伤2例临床分析

李晨光，郑勇斌,辛建海,岳 强,王大麟*

(1.北华大学，吉林 吉林132013;2.北华大学附属医院 骨外科一疗区，吉林 吉林132000)

胫骨平台骨折为一种临床上常见的骨折类型，约占全部骨折的1%，占老年骨折的8%[1]。高能量损伤的胫骨平台骨折常伴有严重的膝关节软组织损伤，如：内、外侧副韧带，前、后交叉韧带，内、外侧半月板，腓总神经和血管等。现将两名胫骨平台骨折合并多发韧带损伤患者情况，报告如下。

1 临床资料

患者1：女，46岁，以“左侧膝部摔伤后疼痛、肿胀伴活动受限22 h”入院，患者缘于入院前22 h不慎跌倒，左侧膝部着地，出现左侧膝关节疼痛、肿胀，伴活动受限。专科查体：左下肢肿胀明显，局部压痛阳性，活动明显受限，抽屉试验及侧方应力试验(+)，膝关节浮髌试验(+)；足背动脉搏动触摸不清。影像学检查：左侧膝关节CT平扫+三维重建示：(1)左膝关节胫骨平台、腓骨头骨折；(2)左膝关节髌上囊、关节腔积液。双下肢动静脉彩超示：(1)左侧胫前动脉及足背动脉声像图考虑先天发育异常；(2)左侧胫后静脉血流瘀滞；(3)左侧腓静脉及肌间静脉透声差，考虑血栓形成。左侧膝关节MR平扫示：(1)左膝关节胫骨平台、腓骨头骨折、骨髓水肿；(2)左膝内侧半月板前后角(Ⅱ度)；(3)左膝外侧半月板前、后角损伤(Ⅰ度)；(4)左膝关节内外侧副韧带、前后交叉韧带损伤；(5)左膝关节髌上囊、关节腔积液；(6)左膝关节周围软组织渗出。临床诊断：(1)左侧胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ型)，(2)左侧腓骨头骨折，(3)左膝多发韧带损伤，(4)左膝半月板损伤，(5)左膝关节腔积液。

患者2：女，14岁6月，以“外伤后右膝部疼痛、肿胀伴活动受限4天”入院，该患者于入院前4天因踢球时伤及右膝关节，致右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限。专科查体：右膝关节石膏固定，右膝后外侧皮下少量瘀斑，右膝部肿胀，右膝关节局部皮温稍高，右膝内外侧间隙压痛(+)，右膝部浮髌试验(+)，侧方应力试验(+)，Lachman试验(-)，前抽屉试验(±)，后抽屉试验(±)；右踝关节活动未见明显异常，足趾感觉运动及血运未见明显异常，右侧足背动脉搏动可触及。影像学检查：右侧膝关节CT平扫+三维重建示：(1)右膝关节胫骨平台骨折；(2)右膝关节髌上囊、关节腔积液。右下肢动静脉彩超示：(1)右下肢动脉声像图未见明显异常；(2)右侧股总静脉逆流时间延长；右下肢深静脉目前未见明显血栓征象。右侧膝关节MR平扫示：(1)右膝关节胫骨平台骨折、骨髓水肿；(2)右膝内侧半月板前角(Ⅱ度)；(3)右膝外侧半月板前角损伤(Ⅱ度)；(4)右膝关节内外侧副韧带、前后交叉韧带损伤；(5)右膝关节髌上囊、关节腔积液；(6)右膝关节周围软组织渗出。临床诊断：(1)右侧胫骨平台骨折(Schatzker Ⅳ型)，(2)右膝多发韧带损伤，(3)右膝半月板损伤。

明确诊断及完善相关检查后，患者1与患者2分别在腰硬联合麻醉及全身麻醉下行择期手术治疗。两患者术后给予补液、保护胃黏膜、预防感染、消肿、止痛对症治疗，指导患者卧床行股四头肌功能锻炼及踝泵功能锻炼，分别于术后19天与术后23天给予患者卧床行CPM机关节松动训练至患膝关节屈曲角度90°。术后切口为一期愈合，出院后定期来我院复查影像学检查示骨折愈合良好，膝关节稳定性良好，膝关节屈伸功能康复良好，Lysholm膝关节功能评分均大于90分。

2 讨论

膝关节是人体内最大、最复杂的关节，也是人体运动最多、负重最大的关节。膝关节的稳定性和运动全靠周围的软组织维持。而胫骨平台骨折常常累及损伤这些软组织，造成膝关节失去稳定性，进而导致创伤性关节炎，严重影响预后功能。在高能量暴力下，甚至导致膝关节的半脱位或脱位，损伤周围的血管、神经。因此，为了使患者的膝关节功能最大程度恢复至损伤前的状态，仅仅手术固定骨折断端，恢复关节面是不够的，必须修复或重建周围损伤的软组织，重建一个稳定的膝关节[2-3]。

胫骨平台骨折的损伤机制十分复杂，手术前，应根据患者的影像学资料详细评估其损伤机制、骨折分型及并发症，制定合理规范的手术计划。Schatzker[4]于1979年根据胫骨平台损伤的部位、骨折类型及骨折的严重程度次序，提出了Schatzker分型系统，目前被临床上广泛采用。Schatzker分型系统分为低能量损伤(Ⅰ-Ⅲ型)和高能量损伤(Ⅳ-Ⅵ型)：Ⅰ型为单纯的外侧平台劈裂骨折，可能存在半月板损伤；Ⅱ型为外侧平台劈裂骨折合并压缩骨折；Ⅲ型为单纯的外侧平台压缩骨折；Ⅳ型为内侧平台的劈裂合并髁间嵴或内侧平台关节面粉碎的骨折，常合并膝关节脱位；Ⅴ型是累及内、外侧平台劈裂的双髁骨折；Ⅵ型是双侧平台骨折胫骨干骺端与骨干完全分离。Schatzker分型系统仅对胫骨平台骨折进行了分型，对多发韧带损伤并不适用。目前，对膝关节周围的四组主要韧带结构中，至有少两组或两组以上发生了损伤或断裂，就可诊断为膝关节多发韧带损伤[5]，这4组结构主要包括：前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带及后外侧角复合体(外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌腱)(PLC)。

结合两例病人，根据患者描述及影像资料，可以推测出其损伤机制，患者1：左膝关节在屈曲状态下受到了一个后外向前内的侧方暴力，直接导致腓骨小头的粉碎性骨折，胫骨平台外侧前缘前外侧韧带止点的撕脱骨折，并因为外侧软组织受损降低了外侧软组织对股骨的牵拉力量，使股骨内侧髁撞击胫骨内侧平台致内侧平台前内侧缘劈裂合并压缩骨折。患者2：右膝关节在股骨外旋外翻，胫骨相对股骨外旋并且膝关节轻度屈曲，股骨带动胫骨向胫骨内侧发力的状态下，胫骨远端受到了一个由后外向前内的侧方暴力，胫骨中上段受到了由前向后的侧方暴力，致膝关节内翻，股骨内侧髁撞击胫骨内侧平台致内侧平台压缩合并劈裂骨折。

由于胫骨平台骨折创伤大，手术时间长,手术后应注意以下事项：(1)手术部位的感染、坏死。局部皮肤的严重损伤，骨折、血块及内固定物导致的手术部位过度肿胀，手术对局部皮肤的损伤是导致手术部位感染的主要因素，术后应定期对手术部位换药，观察局部皮肤情况，及时处理可能发生的感染、坏死。根据Shao等[6]对2 214例接受手术治疗的胫骨平台骨折患者的荟萃分析，感染的发生率为9.9%。(2)下肢深静脉血栓形成(DVT)。患肢血管损伤或长时间制动导致的血液高凝极易引起DVT。根据Auer和Riehl的说法[7]，DVT的发生率为3.8%。(3)骨筋膜室综合征。胫骨平台骨折术后患者也应注意骨筋膜室综合征的发生，根据Gamulin等报道[8]，10.4%的胫骨平台骨折患者发生骨筋膜室综合征，以上两例患者并未出现骨筋膜室综合征。(4)创伤性关节炎。即使修复了关节面及损伤的半月板、韧带等组织，恢复了膝关节的稳定性，患者仍不可避免在远期出现创伤性关节炎。根据Manidakis等[9]的报道，在125例中发现26.4%的外伤后骨关节炎。

总之，胫骨平台骨折合并多重韧带损伤十分复杂，手术难度高，术前需要根据患者的损伤情况及身体状态仔细考虑选择个性化的手术方案。术后应密切观察患者，避免感染、深静脉血栓等术后并发症。