弥漫大B细胞淋巴瘤侵润甲状腺1例

闻春艳，孙大菊，张文杰，陈桂秋

(吉林大学中日联谊医院 病理科，吉林 长春130021)

1 临床资料

患者,女性，66岁，于1个月前无明显诱因发现颈部包块，质硬，不可推动，无红、肿、热、痛。包块逐渐增大，并且出现呼吸、进食困难，胸闷、气短等症状，无发热、盗汗、瘙痒、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、双下肢水肿。为求系统诊疗，患者于2019年4月3日入住吉林大学中日联谊医院甲状腺外科。既往史:否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认高血压、糖尿病病史。体温:36.5℃,血压：120/80 mmhg,呼吸：22次/min，端坐体位，口唇略发绀，双侧颈部可触及多个明显肿大淋巴结，最大者约1×2 cm。双侧甲状腺肿大，质硬，不可活动。甲状腺彩超:甲状腺体积明显增大，左叶前后径3.0 cm,腺体回声增粗、减低、不均匀，结构紊乱，其内可见多个低回声及囊实混合回声结节，较大者3×3.6 cm，边界欠清，血流信号略丰富，气管受压，腺体内血流信号略丰富，流速不快。双侧颈部(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区) 彩超:可见多发大小不等低回声结节，左侧较大约1.91×1.59 cm,右侧较大约2.44×1.23 cm，部分形态饱满，皮质增厚，部分结构不清，血流信号略丰富。双侧腋窝、腹股沟未见明显肿大淋巴结。全腹CT:肝脏大小、形态未见异常；胆囊不大，胆道系统未见异常；脾不大，脾门处可见结节状高密度影，边界不清，余密度均未见异常；胰腺大小、形态未见异常；双肾大小、形态及密度未见异常；双侧肾上腺内、外侧支增粗，超过同侧膈肌脚横径，密度略减低。肠曲分布、形态及密度未见异常。膀胱充盈良好，形态、大小未见异常，其内密度均匀，膀胱后壁增厚，可见结节状稍高密度影；子宫大小、形态正常。患者β2微球蛋白测定(化学发光法):2 648.0 μg/L，高于正常值，谷氨酸脱氢酶19.32 U/L,乳酸脱氢酶761.901 U/L,直接胆红素3.81 umol/L,前白蛋白161.48 mg/L，铁8.20 μmol/L，甲状腺球蛋白在正常范围内，降钙素数值正常。骨髓像未见明显异常。

患者于2019年4月8日在超声引导下行甲状腺双叶粗针穿刺活检，甲状腺右叶肿物穿刺：A.穿刺组织2条，长1.0-1.1 cm，直径0.1 cm，取全。 B.穿刺组织2条，长0.8-1.0 cm，直径0.1 cm，取全。镜下见增生玻变的纤维组织及圆形肿瘤细胞，偶见核分裂像。选取A片做免疫组化，结果为：CD20(+)、PAX-5(+)、Bcl-2(+)、Bcl-6(+)、Vim(+)、CD21(灶+)、Ki67(80%+)、C-myc(40%+)、Mum-1(偶+) ，余CK、EMA、PAX-8、TTF-1、CD3、CD5、CD10、CD23、CyclinD1、EBER均(-)，免疫标记结果提示弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心起源。甲状腺左叶肿物穿刺：镜下增生玻璃样变的纤维组织内见甲状腺组织，部分滤泡上皮嗜酸性变，其间散在淋巴细胞，考虑炎症性病变。患者于2019年4月9日在超声引导下行左、右侧颈Ⅲ区淋巴结细针穿刺检查，细胞学穿刺诊断结果：见大量异型淋巴细胞。

根据患者病理诊断及临床资料最后确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。对患者采用利妥昔单抗、多柔比星脂质及环磷酰胺化疗药物化疗，化疗同时给与对症治疗，包括止吐、保肝、营养支持等。患者于2019年6月进行最后1次化疗，淋巴结及甲状腺肿物明显缩小，质略软，病情好转出院。

2 讨论

淋巴瘤是一种恶性肿瘤，主要原发于淋巴结及淋巴结外淋巴组织，病变发展播散方式很多，据报道80%病人在发病初期就有淋巴结外组织器官受累，常见于胃肠道、肝等，但淋巴瘤侵及甲状腺较为罕见[1]。本病例因甲状腺肿物而入院，粗针穿刺病理结果显示B细胞淋巴瘤，容易误诊断为原发性甲状腺淋巴瘤，原发性甲状腺淋巴瘤是一种非常罕见的甲状腺恶性肿瘤，多数为B细胞来源,患者多因颈部肿物增大，引起压迫及阻塞症状而就诊[2-3]，本病例患者就诊过程中发现同时有甲状腺及颈部淋巴结增大，所以临床上遇有多个内分泌器官受累要考虑到患淋巴瘤的可能性。患者多以甲状腺迅速增大且具有压迫症状为主，这一表现与甲状腺未分化癌较难鉴别，临床易误诊，需在实验室检查、影像学表现方面加以鉴别。

由于淋巴瘤患者发病迅速，病人很快出现压迫及阻塞症状，危及生命，快速而准确的诊断对治疗显得尤为重要。超声引导下细针穿刺细胞学检查是目前确诊甲状腺结节良恶性的主要诊断方法，但对淋巴瘤的诊断具有局限性，不能明确诊断及分型。超声引导下甲状腺粗针穿刺病理学检查目前是甲状腺疾病诊断的最全面、最实用、确诊率最高的有效方法[4]，有报道称粗针穿刺病理学检查有助于甲状腺淋巴瘤的诊断并且准确率达到97%[5]。淋巴瘤是一种全身性疾病，手术治疗不可行，只能采用药物治疗，粗针穿刺标本不只有HE组织学诊断结果，剩余标本还可以进行免疫组化及分子检测，进一步确定疾病组织学类型及临床分期，使诊断更明确。