肖和印教授运用“三焦”理论辨治婴幼儿湿疹

沈湘晴， 陈艳霞， 郭凯， 杨兵宾， 王红娟， 刘斯妤

湿疹是婴幼儿时期常见的一类疾病，临床症状可见簇集或散在的丘疹、丘疱疹或红斑，剧烈瘙痒、对称性分布、多形性损害、有渗出倾向、反复发作、易转为慢性等[1]。通常发病年龄小于3岁，发病率较高，为13.30%～35.28%，约50%以上的湿疹患儿将来发展成为哮喘或过敏性鼻炎等其他与过敏相关的疾病，预后不良[2]。肖和印教授临证数十载，提出以“三焦”理论辨治婴幼儿湿疹，疗效颇丰，现将其经验总结如下。

1 “三焦”理论源流及内涵

“三焦”理论源于《黄帝内经》，《灵枢·营卫生会》提出：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，指出了三焦各自的生理气化状态。而清代吴鞠通博采众长，创制了温病“三焦”辨证体系，《温病条辨·中焦篇》提出：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”他认为病邪由口鼻入侵，传变顺序为上焦至下焦，并且根据脏腑所在部位和发病特点划分三焦，上焦主要包括手太阴肺经与手厥阴心包经；中焦主要包括手足阳明胃经和足太阴脾经；下焦主要包括足少阴肾经及足厥阴肝经。而治疗方面《温病条辨·杂说·治病法论》中云：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”温病初起，邪犯肺卫，治疗多选用轻清宣发之品；病情进展，邪侵中焦，应选用平和之品，寒温并投，升降并用；下焦多为病程后期，选用沉降之品以滋养肾阴，以期扶正祛邪。

“三焦”理论虽为温病所创制，但在临床应用中不应局限于温病范畴[3]。湿疹发病初期风邪外侵，多见上焦病症，治则治法也围绕于祛邪宁肺；随着病情的发展，病位深入，湿邪往往困阻于脾，定位于中焦，治疗随之改变，重点为祛湿补脾；而病情后期，虚证瘀证显著，病位为下焦，治法侧重于补虚祛瘀。

2 婴幼儿湿疹病因病机

中医古籍中未确切提出“湿疹”病名，但其记载的“浸淫疮”“四淫”“湿疮”“奶癣”等都与现代湿疹症状相似[4]。“浸淫疮”的病名最早出现在汉代，并提出以黄连进行治疗的基本方药，《金匮要略》张仲景云：“浸淫疮，黄连粉主之”，这是最早的关于湿疹的论述[5]，仲景认为本病多由湿热火毒所致，因此用黄连粉泻心火，解热毒，燥湿浊。总结中医古籍对于婴幼儿湿疹的病因认知大多可以概括为，风湿热之邪侵犯，邪气郁蒸肌肤，发为湿疹，病初风邪较盛，侵犯上焦，后由于小儿脾胃娇嫩，传变至中焦[6]，后期往往由于失治误治，传至下焦。

肖教授认为婴幼儿湿疹是一类本虚标实的疾病。邪之所凑，其气必虚，婴幼儿生理特点较为明显，脏腑娇嫩、形气未充，“三不足，二有余”为其生理现象。因其生长发育尚未充盛，其脾胃娇弱运化无力，肺常不足、脾常不足，肾常虚，肌肤娇嫩，卫外不固，风湿热邪极易侵袭；湿疹病情初起，风邪犯于上焦，肺为娇脏，外合皮毛，形气未充，故卫外能力未固，对于外界环境气候突变的适应能力以及外邪侵袭之后的防御能力较差，又因其外合皮毛，受邪常外显于皮肤[7]，表现也多上焦症状。病情发展至中期，湿热之邪郁于中焦，《医宗金鉴·血风疮》示：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度，抓破时津脂水浸淫成片，令人烦躁、口渴、瘙痒，日轻夜甚。”脾胃为后天之本，脾主运化水湿，而小儿脾胃发育尚未臻完善，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，故湿邪入里化热损伤中焦脾胃，内外热邪交织，故发病一派中焦热象，皮疹色鲜红，渗出较多，剧烈瘙痒，舌红苔黄腻，脉滑数。因其脾胃运化功能失职，湿邪难以被脾胃运化，游溢更甚，困阻脾胃，因此婴幼儿湿疹治疗困难。病情发展至末期，传至下焦，小儿肾本虚，发病日久，损伤正气，肾气更亏，外邪流连下焦，病情迁延，肾为“先天之本”“封藏之本”，且肾主水，《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿，聚水而生病也。”病程日久，累及肾脏，病位在于下焦，肾脏本虚，故迁延难愈，正气不足以驱邪外出，外邪留恋，因此复发率极高[8]。

3 婴幼儿湿疹三焦辨治

3.1 病在上焦，祛风止痒 湿疹病程初期，风邪侵犯上焦，袭于肌表，郁于肺经，皮损为聚集分布的、成片、淡红色、粟米样斑丘疹，伴随剧烈瘙痒，患儿烦躁不安，多数舌脉象为舌红苔薄白，脉浮数。风邪犯肺，肺主皮毛，风邪游溢肌肤，故治疗原则为祛风止痒，选用加味过敏煎加减治疗。过敏煎为名医祝谌予经验方，广泛应用于过敏相关的皮肤病，肖教授在临床工作中根据湿疹患儿病症特点将其改良，创制加味过敏煎应用于湿疹病程初期。方药组成为：荆芥、防风、乌梅、五味子、银柴胡、胡黄连、炒白术、白芷。其中银柴胡、五味子、乌梅、防风为过敏煎原方，主要通过降低免疫球蛋白以治疗过敏性疾病，凡过敏性疾病均可用。加味过敏煎全方以荆芥、防风为君，荆芥味辛性微温，归肺经，长于解表散风，透疹消疮，引诸药入肺经。防风味辛甘性温，可祛风解表,擅于通治内外风，荆芥、防风为祛风常见药对，共用可增强祛风邪之力；方中乌梅、五味子共为臣药，乌梅味酸性平，归肝脾肺大肠经，现代药理研究证明其对豚鼠的蛋白质过敏性休克及组胺性休克有抑制作用[9]，为抗过敏常用药，而乌梅与防风配伍有抗炎抗过敏之效，五味子味酸性温，滋肾涩精；银柴胡、胡黄连味甘性凉，清热凉血，内清郁热，炒白术健脾益气，顾护脾胃，共为佐药；而选用白芷为使药，白芷味辛、性温，归肺、脾、胃经，可祛风解表、燥湿，与诸药配伍可以引药归经，引荆防以祛肺风，引炒白术健脾胃以顾护中洲，小儿脾胃娇嫩易损，因此即使在疾病初期，也要注意固护患儿脾胃。

3.2 病在中焦，清热祛湿 婴幼儿湿疹起病急骤，小儿发病过程相较于成人相对特殊，发病容易，传变迅速，病情中期往往可见大片的红斑、丘疱疹，抓痒流滋，渗出较多，舌红苔黄腻，脉数。治则为清热祛湿，凉血解毒，利水消肿，透疹止痒，肖教授研习古籍，并深入研究现代药理学，自拟婴幼儿湿疹中期的基本方——复方苓榆洗剂。方药组成为：土茯苓、生地榆、桑白皮、白鲜皮、地肤子、苦参、紫草、当归和浮萍。全方以土茯苓、生地榆为君药，土茯苓解毒除湿，生地榆凉血解毒敛疮，土茯苓性味甘淡平，在解毒利湿的同时不会影响患儿脾胃，有助于其长期疗效。生地榆性味苦酸涩微寒，病情初起尚未到达血分，却选择凉血之品，意为先安未受邪之地。湿邪泛溢，游历肌肤，皮损面积广泛，且湿邪黏滞，难以祛除，因此祛除湿邪为治疗重中之重。《素问·汤液醪醴论》提出水湿为病的治疗大法：“去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”即发汗、利尿、通腑3种方法。方中以桑白皮、白鲜皮、地肤子、苦参为臣药以增强祛湿之效，肖教授选用桑白皮[10]泻肺平喘，利水消肿；风邪肆虐则瘙痒明显，痛苦难忍，肖教授主要选用白鲜皮祛风燥湿[11]，地肤子祛风止痒；白鲜皮和地肤子为临床常用的药对，主要用于治疗皮肤类疾病。现代药理学研究也证明，“白鲜皮-地肤子”药对治疗湿疹的作用机制可能与调控转录因子p65的表达、下调肿瘤坏死因子的表达、下调白细胞介素-2、白细胞介素-6及白细胞介素-10的表达有关[12]。苦参清热燥湿，杀虫止痒[13]。《血证论》记载：“治风先治血，血行风自灭。”因此在婴幼儿湿疹的治疗中选择凉血活血之品极为重要，叶天士在温热病中说到“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”所以在方中加入紫草和当归共为佐药[14]，起到了凉血和活血的作用，加入当归又有凉血而不留瘀之效，全方大多是苦燥寒凉之品，易伤阴液，因此加入当归以补血润燥，而当归润肠通便，也有给湿邪以出路之意。方中选用浮萍为使药，浮萍宣散风热，透疹止痒，利尿消肿，引诸药入肺经，外达皮毛，直达病所。

3.3 病在下焦，补虚化瘀 湿疹发展到后期，或经失治误治之后，往往累及肾，此时病位在下焦，常见虚证、瘀证。症见皮损角化，皮肤肥厚粗糙，可见大量鳞屑，颜色暗红，舌淡苔薄白，脉沉迟[15]。此时应以补肾滋阴，活血化瘀为法，肖教授在这一期选用桃红四物汤加减。其起源于《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门汇方》[16]，虽为妇科疾病所创制，但临床应用于大量内科疾病中。该方将活血祛瘀的桃仁、红花加之于经典名方四物汤中。湿疹虽为实证，但小儿脏腑娇嫩，其气易虚，因此在湿疹后期尽早应用补益极其重要，全方以熟地黄补血滋阴为君，其性甘温，归肝、肾经，为治疗虚证要药，意为扶正祛邪。方中以桃仁、红花为臣，桃仁、红花活血祛瘀，对湿疹后期皮肤肥厚粗糙改善极佳，病症发展到后期往往外邪已祛，遗留一些病理产物难以祛除，对患儿预后造成不良影响，因此活血祛瘀之品的合理运用极其关键。白芍、当归共为佐药，其中白芍养血调经，性味苦酸，归肝经；当归补血活血，其性辛温，《本草纲目》谓其“和血”，在补中又有行；方中选用川芎作为使药，川芎擅于活血行气，使补而不滞，引诸药入络，活血之力更强。肖教授临证往往加上补肾之品，如菟丝子、覆盆子、枸杞子一类，因小儿先天生长发育未全，肾常不足，湿疹后期病程日久，肾常更虚，正气无力推动祛邪外出，故补肾之法及其重要。

总结患儿临床症状特点和病因病机，肖教授认为婴幼儿湿疹需根据“三焦”理论分期论治，初期病在上焦以祛风止痒为主，中期病在中焦侧重于清热祛湿，后期病在下焦则更注重补虚祛瘀。本病初期多见实证，邪犯上焦，以风邪为主，风邪善行而数变，来去疾速，变幻无常，故临床可见斑丘疹、丘疱疹，皮疹颜色淡红，剧烈瘙痒，因此病情初期治疗以祛风止痒为主；本病中期虚实夹杂，邪侵中焦，以湿邪为主，湿邪困阻脾胃，夹杂脾胃虚弱，运化失职，故可见皮损以丘疱疹、糜烂渗液为主，炎症表现明显，红肿痒痛，皮疹颜色鲜红，伴有大量渗出，皮损面积也较大，而治疗原则也以清热祛湿为主，辅以健运脾胃。本病末期多见虚证瘀证，病入下焦，累及肾脏，病久耗伤阴血，血虚夹瘀，症见皮肤肥厚粗糙，颜色偏暗，皮损呈苔藓样变，治疗以补虚化瘀为主。小儿脾胃娇嫩，在整个疾病的不同病程中，补益脾胃都占据着重要地位。

4 病案分析

患儿，男，6岁，2019年10月22日初诊。病史:反复湿疹发作1年余，使用糖皮质激素外用后症状可缓解，停药后症状加重。患儿3 d前贪食海鲜后皮疹症状加重，刻下症见:患儿颜面、四肢可见大量簇集的红色斑丘疹，躯干部散在，皮损呈对称性分布，剧烈瘙痒，可见大量渗出，创面潮红，心烦易怒，口舌生疮，口渴喜冷饮，口苦有异味，纳差，眠差易醒，大便偏干，二日一行，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数。血常规提示：嗜酸性粒细胞百分比稍高，余大致正常。过敏源检测提示:蒿草3级，牛奶2级。西医诊断：急性湿疹。中医诊断:湿疮，证属湿热浸淫型。治法宜清热除湿，祛风止痒，治疗以自拟复方苓榆洗剂外用治疗。药物组成:白鲜皮、地肤子、桑白皮、浮萍各20 g，生地榆、土茯苓各50 g，苦参30 g，紫草、当归各10 g。7剂，每日3次，每次1袋外洗，将皮肤清洁后，用干燥的无菌纱布蘸取适量的药液擦洗患处，不需要清水再次冲洗[17]。嘱家长准备清洁的纯棉衣物，避免刺激性材料接触皮肤，饮食上注意避免过敏性食物的摄入，环境上保持干燥舒适的空间，避免汗液刺激。

2019年10月29日二诊。患儿皮疹颜色由鲜红变为淡红，渗出明显减少，瘙痒减轻，无新发皮疹，但皮损面积同前，以四肢处较为明显，偶有心烦口渴喜冷饮，口中偶有异味，大便日行一次，舌红苔白腻，脉滑数。其治疗卓有成效，效不更方，仍外用上述方药，嘱其饮食以清淡为主，居住环境保持干燥。

2019年11月21日三诊。患儿由于自身原因未按时随诊，现症皮损大部分消失，无瘙痒，皮肤肥厚粗糙，可见少量脱屑，偶有乏力腰酸，舌淡红，苔薄白，脉沉迟，辨证为肾虚血瘀证，于桃红四物汤加减，处方如下：桃仁、红花、当归、川芎各6 g，熟地黄、白芍、菟丝子、覆盆子、枸杞子各10 g。7剂，每日早晚分服。后随诊1月余，患儿皮疹消退，留有少量色素沉着，随诊半年，未复发。

按：本例患儿有湿疹反复发作病史，此次接触过敏原后急性起病，表现为颜面、四肢可见大量簇集的红色皮损渗出，躯干可见散在皮疹，皮损呈对称性分布，剧烈瘙痒，辨病为湿疹急性发作。患儿就诊时病位即在中焦，湿邪困扰脾胃，故可见皮疹颜色较红，渗出较多，心烦口渴喜冷饮，口苦，口中有异味，大便干燥难解，舌红苔黄腻，脉滑数。因此治法选用清热除湿、祛风止痒[18]，方以土茯苓清热解毒利湿，生地榆清热凉血止血，苦参清热解毒祛风，地肤子清热祛风止痒，白鲜皮清热解毒祛湿，桑白皮还有防止色素沉着的功能。方中选用当归一药润肠通便，意为给湿邪以出路，当方中点睛之笔。患儿素体本虚，病程日久，现病症初期，小儿为稚阴稚阳之体，风湿热邪侵袭入里化热，因此实热象明显，用药以寒凉之品为主。三诊时由于患儿未按时就诊，病情入里，到达下焦，累及肾脏，表现以虚证瘀证明显，可见皮肤肥厚粗糙，偶有乏力腰酸，故治法侧重于补虚祛瘀，以桃红四物汤加减治疗后，扶正祛邪，病症全除，疗效显著。

5 讨论

婴幼儿湿疹在儿科属于常见病、多发病，迁延难愈，且易复发[19]，其发病与变态反应密切相关，因此治疗上也以抗过敏为主，临床常用的激素和抗组胺药有明显的不良反应，长期大面积的外用激素药会引起皮肤萎缩和毛细血管扩张，而湿疹的皮损面积往往较大，因此较易发生痤疮样皮炎、毛囊炎或口周皮炎，增加易感染性；抗组胺药常见的不良反应为镇静、嗜睡、疲倦、视力模糊等，在用药期间影响小儿的日常学习娱乐生活。研究证实，使用激素类药物治疗婴幼儿湿疹时出现了毛细血管扩张、色素沉着等不良反应，并且使患儿及其家长决定终止用药，影响疗效[20-21]。而中草药不仅价格低廉，而且副作用小，给患儿和家长减轻了痛苦，并且在临床应用中处方轻巧易变，可根据患儿的具体病情选择处方，个体化治疗，疗效显著，因此中医药治疗在婴幼儿湿疹的治疗上具有优势。

肖教授在多年临床经验基础上，结合中医古籍经典理论提出以“三焦”理论辨治婴幼儿湿疹，“三焦”理论虽创制于治疗温病，但以其辨治婴幼儿湿疹收效颇丰，病初病在上焦，采用加味过敏煎加减以祛风止痒，中期病在中焦，采用复方苓榆洗剂加减以清热祛湿，末期病在下焦，采用桃红四物汤加减以补虚祛瘀。但在临床应用时，常常由于其体质差异及生长环境，此三期往往不会同时表现于一个患儿，应仔细观察患儿病情变化，及时调整治疗方药。肖教授选方取药将传统四气五味与现代药理研究相结合，药味更加精简，同时重视个体化治疗，强调辨证准确，在其基础上选择相应的药物，疗效显著。并且，脾胃为后天之本，小儿脾胃尤为娇嫩，更需呵护，因此肖教授将固护脾胃贯穿于整个病程的治疗当中，在选药方面尽量避免寒凉之品，用药剂量清巧，药味精简，尽量缩短用药疗程，病祛即止。目前对于婴幼儿湿疹发病机制的研究尚未完全，婴幼儿湿疹的发病因素很多，发病机制尚未研究透彻，与遗传、过敏、感染等多方面都有联系，在预防疾病发生方面鲜有措施[22]，而我们在今后的研究中应该深入研究发病机制，寻找行之有效的靶点对因治疗，同时寻找可能的预防措施。中医药治疗婴幼儿湿疹缺乏大样本、多中心的临床研究，希望未来可以寻找到更加安全有效并且能够降低其复发率的治疗方法。