目标导向护理在1例老年功能性腹泻患者中的应用

顾许儿 何楚楚 杨青青

功能性腹泻是指持续的或反复的排松软便或水样便，且至少75%不伴有腹痛。功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准规定诊断之前至少6 个月存在症状，且后3 个月也符合诊断标准[1]。但是由于老年人身体生理机能下降、免疫力低下，本身存在的基础疾病又较年轻人多，一旦出现功能性腹泻，对患者造成的伤害会较年轻人严重。功能性腹泻尚未找到明确的根治方法，传统的护理模式单一，不能满足患者的需求。2020 年8 月本院收治1例老年功能性腹泻患者，该患者存在血糖不稳、营养不良、抑郁、肌少症等多重问题。本院老年科护士应用目标导向护理，采用多学科团队的模式与患者共同制定递进的、可行的、安全的护理目标，并按照该目标执行相应的计划，最终取得良好的效果，现将护理报道如下。

1 临床资料

患者，男性，65 岁，农民，因“反复大便次数增多1 年，伴逐渐消瘦11 个月”于2020 年8 月20 日收治入院。患者自诉1 年前在家进食油腻食物后出现大便次数增多，每天4～5 次，质稀不成形，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛症状。自行服用黄连素后腹泻症状能短暂消失，后近1 年持续有腹泻偶伴大便失禁现象。1 年内体重由87.5 kg 降至46 kg。入住本院前反复在其他医院住院治疗，经治疗后纠正了脱水和电解质紊乱现象，但是腹泻次数较发病初增加，营养状态恶化、日常生活能力下降、血糖控制不良。患者既往有冠状动脉支架植入术和2 型糖尿病史。外院全腹CT示：肝内多发囊肿、胆囊壁毛糙、胃窦壁稍增厚。胃镜示：慢性萎缩性胃炎。头颅MR：右侧额颞叶脑梗塞，两侧基底节区、侧脑室旁及两侧额叶皮层下多发腔隙性脑梗塞。入院时体温：36.8 ℃、心率：65 次/分、血压：97/71 mmHg、呼吸：15 次/分。身高176 cm，体重46 kg，体重指数14.85 kg/m2。神志清，7 颗牙齿缺失。肠鸣音5 次/分，全腹软、无压痛、反跳痛，血常规示：红蛋白109 g/L，生化示：钠134.1 mmol/L、葡萄糖14.93 mmol/L、前白蛋白167 mg/L、白蛋白37 g/L、CRP16.9 mg/L、尿素氮10.52 mmol/L、尿酸461 μmolL/L，血浆D-二聚体3192 ng/ml。空腹血糖14.93 mmol/L、早餐后血糖6.6 mmol/L、中餐后血糖19.6 mmol/L、晚餐后血糖5.7 mmol/L、睡前血糖8.9 mmol/L。诊断：功能性腹泻、2 型糖尿病、脑梗塞。遵医嘱予调节肠道微生态、营养支持、抗抑郁、促睡眠、抗凝等治疗。治疗与护理45 d 后，患者体重增加到53 kg，日常生活能力评定为95 分，大便恢复正常。10 月5 日出院，复查血红蛋白122 g/L、白蛋白42 g/L、前白蛋白215 mg/L、血浆D-二聚体438 ng/ml、血糖控制在6.6～11.3 mmol/L。体重指数达到17.11 kg/m2。

2 护理

2.1 综合评估 入院后责任护士与心理医生共同使用某医院智慧老年综合评估系统对患者进行综合评估，评估结果为：营养不良，失眠，中度抑郁，轻度功能缺陷，肌少症，体位性低血压，轻度衰弱。通过全面评估后多学科团队总结该患者存在以下影响患者生活质量的问题。①营养不良：该患者牙齿缺损较多，咀嚼部分食物存在困难。经济条件较差无法承受使用肠内营养剂的经济压力。②血糖控制不良：血糖波动幅度比较大，且出现过数次低血糖反应。③心理问题：患者存在睡眠障碍、处于抑郁状态，对疾病存在认识误差导致患者存在疾病愈合期望过高又对改善健康状态没有信心的复杂心理。④功能锻炼问题：患者存在自理缺陷和肌少症，但对功能锻炼可以提高生活质量的重要性认识不足，功能锻炼依从性差。

2.2 制定目标导向护理方案 采用多学科合作的方式，护士长、责任护士、主管医生、营养师、心理治疗师等在充分循证的基础上，一起建立针对该患者的目标导向护理方案。目标值包括体重每周增加1 kg，白蛋白增至40 g/L；血糖值控制在空腹或餐前血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖控制在6.1～11.1 mmol/L；使用抑郁自评量表评定由中度抑郁变为轻度抑郁、匹兹堡睡眠质量指数评定分值下降5 分，使用Barthel 指数评定量表评定由35 分提高至90 分，日常生活基本能自理。方案设定后，护士长组织护理查房，指导各级护士具体实施。实施期间，责任组长和主管医生每天晨晚间床边查房，对照目标值及时调整治疗和护理策略。

2.3 实施目标导向护理

2.3.1 营养管理 腹泻患者的饮食调节是关键护理，腹泻可致营养不良，而营养不良又反过来使腹泻迁延不愈。进食能刺激肠道黏膜生长，尽快恢复肠内营养，摄入易于消化的食物对促进消化功能的恢复十分必要。患者因长期腹泻有惧怕进食现象，通过个体化和反复宣教的方式告知患者进食的重要性。在饮食方案的制定中让患者也一起参与，除限制部分食物（高脂肪食物、辛辣和麻辣食物、柑橘类水果、含咖啡因和酒精类食物、粗纤维食物）外，满足患者食物个性化的选择，鼓励患者选择自己喜欢的食物。老年患者热量需求因疾病种类和病程而不同，推荐目标量20～30 kcal·kg-1·d-1，急性期适当减少，康复期适当增加。低体重指数老年人按实际体重指数120%计算[2]。本例患者因长期营养不良，营养支持遵循先少后多、先慢后快、逐步过渡的原则。入院后制定的热量为20 kcal·kg-1·d-1×46 kg计算为960 kcal，患者入院第4 天制定的热量为25 kcal·kg-1·d-1×47 kg 计算为1175 kcal，入院第15 天制定的能量为25 kcal·kg-1·d-1×49 kg×110%计算为1347 kcal，出院时制定的能量25 kcal·kg-1·d-1×53 kg×120%计算为1590 kcal。因为寒冷食物会加重腹泻，所以要求家属对患者进食的所有食物均进行了加温。牙齿脱落越多，饮食摄入越差，由于咀嚼能力下降，摄入低蛋白质和低热量的患者比例高[3]。患者因牙齿脱落明显，咀嚼功能受损，在食物制作方面，选择焖煮的方式，对于焖、煮无法使食物软烂的采用食物打磨的方式制作成患者容易进食的食物形状供患者进食。饮食做到规律，一日三餐做到定时定量，三餐中间适当添加点心。鼓励少量多餐进食，不暴饮暴食也不过分饥饿有利于肠道消化吸收平衡，避免因无节制饮食而致肠道功能紊乱。责任护士每班跟踪评估进食情况。经过营养管理后患者每周体重增加超过1 kg，出院时体重达到53 kg。

2.3.2 血糖管理 老年糖尿病患者存在复杂多发的并发症和合并疾病、自我管理能力低下、血糖控制目标存在困境等特点[4]。本例患者健康状况较为复杂，之前发生过多次低血糖反应，所以需严密监测血糖变化。根据美国糖尿病协会提供的分层框架[5]，对低血糖患者设定的目标值为糖化血红蛋白控制在8.5%以下即可，空腹或餐前血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。除严密监测患者血糖变化外，强调患者自我管理教育和家属识别低血糖知识教育的重要性。自我管理教育能使患者拥有更积极的态度、科学的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行为[6]。自我管理教育采用小讲座加单独宣教的方式进行。住院期间患者血糖控制理想，未发生低血糖现象。采用五点法监测血糖，血糖控制在6.6～11.3 mmol/L。

2.3.3 心理管理 入院时该患者由心理医生进行评估提示中度抑郁，且存在睡眠障碍。责任护士进行评估后认为患者存在认知功能障碍。近年来随着检测技术的不断改进和基础研究的不断深入，认为精神心理异常与功能性腹泻关系密切。忽视对患者心理因素的干预不仅会加重患者的胃肠道症状，且会对患者的生活质量产生影响[7]。在心理科医生的指导下责任护士每天对患者进行肌肉放松训练。功能性腹泻患者对疾病病因和危害的不恰当认知会加重症状，所以对此例患者进行了认知功能训练，认知训练由责任护士和主管医生进行。内容包括：功能性腹泻是功能性疾病，没有证据显示功能性腹泻会进展成严重的器质性疾病或恶性肿瘤。通过生活方式以及适当的药物治疗，症状可以得到比较理想的改善。功能性腹泻有可能复发，但调整生活方式可能预防症状复发。经过一系列干预患者出院时已无抑郁和睡眠障碍，对疾病的认知功能提高。

2.3.4 功能锻炼管理 患者因长期腹泻导致活动时间减少，对患者进行评估后认为患者能进行适当活动。老年人随着年龄增加往往会有括约肌松弛现象。进行提肛运动可以对患者的肛门外括约肌和肛门内括约肌进行锻炼。因为患者有大便失禁现象，入院第一天先教患者进行提肛运动。提肛运动每天三次，每次5～10 min。第二天增加了床上桥式运动和离床进餐。第三天鼓励患者进行以散步为主的活动。后期增加了日常生活能力的训练、上下肢抗阻力运动、身体协调能力运动。上下肢抗阻力运动量为患者最大负荷重量的20%～30%[8]，每天三组，每组重复8～12 次。初期患者活动时均有家人或护士在旁搀扶。观察患者有无头晕乏力，面色苍白等，防止体位性低血压和跌倒的发生。进行锻炼后患者的大便失禁现象消失，日常生活能力由35 分提高到95 分。

综上所述，本例功能性腹泻伴抑郁的患者存在各种老年综合征，所以对患者的治疗护理难度较大，住院期间护理人员进行了多学科的合作，制定个性化的管理目标。目标的制定以操作性强及个体化为原则，做好营养管理、血糖管理、心理管理、功能锻炼管理等多方面的护理措施，取得了很好的效果。