大学生医学技术技能大赛培训命题思路对临床实践教学的启示——以腹腔穿刺术试题为例

胡春燕 王启闻 陈祎 姜玲玲 陈韶华

由国家教育部主办的，以“尚德精术培育卓越人才，中西并重共筑健康中国”为主题的第十届中国大学生医学技术技能大赛全国总决赛于2021 年5 月16 日在天津圆满闭幕。该大赛旨在深入推进医学教育综合改革，创新医学实践教学体系，打造高水平临床教师队伍，全面提升医学生综合素质和技术技能水平。本次研究把大赛培训模拟试题与本校非参赛医学生的临床实践教学（下文简称“传统实践教学”）考核的试题相比较，发现后者的命题内容、深度、广度等还有很大提升的空间，也暴露了传统实践教学中存在的一些问题和薄弱环节，促使深入反思，并探索进一步提高的途径和方法。

1 传统实践教学考核试题和大赛培训模拟试题举例，以腹腔穿刺操作为例

分别选取两题具有代表性的传统实践教学考核试题和大赛培训模拟试题中腹腔穿刺操作题，具体如下：

1.1 传统实践教学考核试题

①患者，女性，33 岁。泡沫尿、关节痛半年，低热、乏力、消瘦3 月，伴腹胀、尿量减少、双下肢水肿10 d。有间歇性双手掌红斑、指端发凉、苍白1 年余。体格检查：体温37.8 ℃，双手掌及甲周可见暗红色斑疹，腹部膨隆，触诊腹壁柔韧感阳性、有压痛、无反跳痛、移动性浊音阳性。为明确诊断，请在模拟人上完成腹腔穿刺术，时间10 min。

②患者，女性，36 岁。间断乏力、腹胀3 月余。体格检查：腹膨隆，触诊腹壁软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性。血常规、肝功能、肾功能、凝血功能未见异常，腹部B 超提示腹腔积液（中等量）。为明确诊断，请在模拟人上完成腹腔穿刺术，时间10 min。

1.2 大赛培训模拟试题

①患者，男性，55 岁，因“腹胀半年”入院。体格检查：腹膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下4 cm，双下肢轻度水肿。血常规提示：白细胞3.5×109/L，血小板计数80×109/L，血浆凝血酶原时间13.5 s。血生化提示：血清钠119 mmol/L，血清钾2.3 mmol/L，白蛋白24 g/L。血乙肝系列检查提示：乙型肝炎病毒表面抗体：阳性，乙型肝炎病毒e 抗原：阳性，乙型肝炎病毒e 抗体：阳性，乙型肝炎病毒DNA：3.68×104IU/ml。腹部B 超提示肝脏体积小，表面凹凸不平，腹部探及大量液性暗区。为进一步诊治，请三位选手一起判断并回答下一步拟行操作：A 选手主操，B 选手辅助并书写操作记录，C 选手与病人家属谈话并签署知情同意书、同时完成疾病宣教。时间8 min。

②患者，男性，52 岁，因“外伤后昏迷6 h”入院。体格检查：腹部耻骨联合上方叩诊呈圆形浊音区。床边急诊腹部B 超提示中等量腹水。为进一步诊治，请三位选手一起判断、回答并实施目前患者所需的最合适的操作：A 选手主操并书写操作记录，B选手辅助，C选手理论答题。时间8 min。

2 传统实践教学考核试题与大赛培训模拟试题比较分析

两种类型试题比较分析后，发现大赛更注重以下五方面能力的评价，具体如下：

2.1 强调基本理论或技能的临床应用 掌握临床操作的适应证和禁忌证是临床技能培训的第一步，很多医学生可以非常熟练地背诵操作的适应证或禁忌证，但一旦遇到真实案例，却会犯错误。上述两题传统实践教学考核试题均直接点明了考核具体操作项目，学生不需要通过临床思维做出判断，只要机械地完成腹腔穿刺操作即可。大赛培训模拟试题的第一题需要学生识别患者存在低钠低钾严重电解质紊乱这一腹腔穿刺禁忌证，需要在纠正后才能进行操作；在考核过程中，考官会询问补充电解质的方法和剂量，细节考核非常到位。第二题中，昏迷患者耻骨联合上方叩诊呈圆形浊音区，则需要先进行导尿方可进行腹腔穿刺操作，否则容易损伤膀胱。大赛培训模拟这两题，学生需要在具体病例中明确适应证、排除禁忌证，做好操作前准备，否则在临床实际中可能会直接损伤患者，甚至危及生命；而在竞赛中则会大量失分。

2.2 重视评估批判性思维能力 大赛培训模拟第一题在备物台准备了隔离衣，而本案例腹腔穿刺操作并不需要隔离防护，若选择穿隔离衣再操作，会损失不少时间。这就需要学生抓住本质、因人而异、质疑辨析、推理判断、自我校准，强调临床批判性思维。

2.3 重视测评团队合作能力 为了便于完成学生个人的考核评价，传统实践教学考核主要针对单人操作，实习医生、执业医师及住院医师规范化培训结业考试等多种技能考试均为单人操作。然而，在临床上，病人的诊治往往需要医疗团队协作进行，涉及到多项操作的先后或同时展开。以上述腹腔穿刺试题为例，传统实践教学考核的均为单人操作，而大赛培训模拟试题则需要三位医学生分工合作共同完成，良好的团队合作可以有效缩短操作时间、提升操作质量，也更贴近临床真实情景。

2.4 重视多维度考察临床综合能力 临床实践能力不仅仅只是单纯操作本身，还包括医患沟通、人文关怀、并发症处理、操作记录书写、术后疾病宣教等。传统实践教学考核的试题中，考核重点在于操作本身，其他内容很少涉及。而大赛培训模拟试题两题均要求主操或助手完成操作记录的书写，对于知情同意、疾病宣教更是落到实处。此外，两题均设置了患者出现腹膜反应的提示卡，要求学生做出处理，更全面、系统地考察学生的临床综合实践能力。

2.5 重视真切而实在的医患沟通能力 现代医学教育越来越重视医患沟通，许多医学院校已经引入了标准化病人（standardized patient，SP）来辅助医患沟通的教学和考核[1]。传统实践教学考核的试题中，两题医患沟通都没有SP 的参与辅助，学生需要对着模型进行交流，不够贴近临床实际，模型也不能做出反馈，这样的沟通往往是虚假而无效的。而在大赛培训模拟试题中，第一题学生需要把签署知情同意书真正地做到实处，SP 扮演的家属会针对操作的必要性、风险性、后续注意事项发问，模拟过程中会表现出担忧焦虑的情绪，学生需要与SP 有真切而实在地交流，解除家属的忧虑。而第二题，设置昏迷状态患者的目的就是为了识别背诵教科书式的虚假而无效地沟通，不少学生直接对着昏迷患者开始交流谈话，丝毫没有意识到需要更换谈话对象。

3 大学生医学技术技能大赛培训命题思路对临床实践教学的启示

通过对历届大学生医学技术技能大赛试题地剖析和研究，发现大赛试题设计新颖，涉及知识面广，高度契合临床，基本理论、技能操作、临床思维并重，强调批判性思维、团队合作和医患沟通能力。与传统实践教学考核试题比较、分析后，发现了传统实践教学中存在的一些问题和薄弱环节，促使革新教学理念和方法，促进临床实践教学改革更加有的放矢。

3.1 设置前后连贯、循序渐进的临床实践培训课程体系，全面提升临床实践综合能力 为了全面提升医学生的综合能力，建议设置临床基本操作课程、临床思维与技能课程、临床综合技能课程、持续质量改进课程，这四个分阶段、循序递进的培训课程体系：①临床基本操作课程：主要培训各项基本操作的规范手法、流程，重点是“会做”。②临床思维与技能课程：技能培训与临床案例结合，强调各种操作的禁忌证、适应证、合适的操作时机、知情同意签署、操作记录书写等，重点是“做什么”、“为什么要做”、“什么时候能做”、“怎么做”等。③临床综合技能课程：主要训练对某一疾病或症状的处置能力，包括相关问诊和查体、制订初步诊疗方案并行相关操作，相关的理论知识和临床思维贯穿其中，重点训练“如何全面处理”。④持续质量改进课程[2]：是一种低剂量、高频次的技能训练模式，有助于技能操作质量的持续维持和提升。适用于某些在临床实践中学生没有机会频繁实施的技能，例如心肺复苏术、气管插管等。可以充分利用各医学院校或附属医院技能中心这个教学平台，设置相关技能操作项目的更新考核时间，要求学生在规定时间内完成练习和相关考核，避免随着时间的推移所学的技能操作能力随之减退，重点是“如何保持”。

3.2 打造集规范性、专业性、稳定性、创新性为一体的临床教师队伍，提升临床教学水平 教师队伍是医学教学改革的具体执行者，一支高水平、高素质的教师队伍将有力推进医学教学改革[3]。长期以来相对于临床和科研，教学工作更容易被忽视。因此组建一支相对固定的师资队伍和加强师资队伍建设成为亟待解决的重要问题。首先需要医学院校在政策层面采取激励措施，能“吸引人”和“留住人”。其二教师本身需要热爱教学、具有奉献精神。其三优胜劣汰，实施师资准入和退出机制，进行规范的师资培训和教学能力考核。其四注重提升教学水平，现代技能教学在教学方法、教学内容上提出了更高的要求，不仅需要教师具备较高的专业技能水平，还需要有“互动教学”、“情景教学”、“模拟教学”等教学理念和技能；能设计理论联系实际，切合临床真实情景的好案例；能熟练运用各种医学模型，让模型成为教学和训练的好帮手。

3.3 重视培养批判性思维能力 批判性思维是指个人对某一现象和事物之长短利弊的评判，要求人们对所判断的现象和事物有其独立的、综合的、有建设意义的见解[4]。医学生受多年传统教育的影响，学习时习惯全盘接受、临床实践时往往被动接受上级医师的医嘱，缺乏质疑辨析、开放思想、寻找真相的批判性思维能力和批判性思维的自信心，以后往往不能很好地适应社会需求。批判性思维能力是个抽象的、复杂的技能，很难在常规课堂教学中传授[5]，在临床实践教学中可以尝试以下方法来加以培养：①鼓励学生质疑提问，所有批判性思维都是针对解决问题而展开，可以先从鼓励学生提问开始，然后寻找解决问题的办法。②倡导自由、开放、民主的教学环境，不要扼杀学生的好奇心，不要抑制学生的思维，比如在技能训练中学生的不违反操作技能规程下的一些尝试的新方法，教师要及时予以表扬鼓励。

3.4 重视培养团队合作精神 当今的临床诊疗中团队合作必不可少，在临床实践教学中可以合理设计一些团队合作教学活动，让学生们意识到相互配合的重要性[6]。例如基于小组合作学习模式、以问题为基础的教学、同伴学习等。而在技能培训中可以把某些操作设置为单人、双人及多人之间配合，提高医学生的团队合作能力。

3.5 提倡真诚有效的医患沟通 医患关系紧张的大环境下，学生很难有机会在与患者直接接触中不断学习沟通技能；同时模拟医学培训的不断开展，使学生经常接触到的是冷冰冰的模型，不能真正体会到医患交流和人文关怀的真实性。为了切实提高医患沟通能力，一方面可以把已经开设的医患沟通课程和临床技能教学结合起来，用SP 来辅助教学；另一方面需要强化床边教学，让学生多观摩或参与上级医生与真实病人的交流沟通，床边的亲身传授示范能帮助学生获得各种“真传”，切实掌握真诚有效的医患沟通技巧。

4 总结

中国大学生医学技术技能大赛不仅是对各医学院校临床教学质量的检验，更是开拓视野、相互切磋交流的宝贵渠道，是推动临床实践教学体系的创新和改革，打造高水平临床教师队伍的有力抓手。通过比赛，在全国范围内掀起了加强医学生临床技能教学的新高潮。深刻研究和领会大赛试题命制思路的精神，分析总结其对实践教学带来的指引和启示，寻找改进和提升临床实践教学的新思路和新方法，真正达到了大赛“以赛促学、以赛促教、以赛促改”的终极目标。