徐宜厚教授治疗黄褐斑经验

2021-01-02 16:31戴明曾宪玉徐宜厚
关键词:黄褐斑

戴明,曾宪玉,徐宜厚

(1.武汉市第一医院,湖北 武汉 430022;2.武汉市中医院,湖北 武汉 430065)

徐宜厚教授是全国著名的皮肤科专家、湖北中医大师,国家第二批名老中医药专家学术经验指导老师,享受国务院特殊津贴,曾师从于武汉名医单苍桂、北京名医赵炳南,临证五十余载,对黄褐斑的治疗有丰富的临床经验。黄褐斑最常见于中青年女性,男性仅占10%。西医学认为黄褐斑确切发病机制尚不完全明确,以往认为主要与基因遗传、紫外线照射和性激素水平变化有关,近年研究结果表明,表皮屏障破坏、炎性反应、血管改变、光老化、细胞自噬、非紫外线光热源及氧化应激因素在黄褐斑发病过程中也有重要意义[1]。

中医古代文献对本病早有描述,如“面色黧黑”、“面尘”、“面始焦”、“黧黑斑”、“面酐”和“”等。黄褐斑的病因,徐教授总结有6种:①血瘀说、②天癸说、③痰饮说、④肾虚说、⑤抑郁说、⑥胃虚说[2]。治疗要点分述如下。

1 辨证分型

除一般从中医内科学、妇科学对黄褐斑辨证外,徐教授重视黄褐斑的部位与皮损辨证施治,主要从四方面入手:一是五官内应五脏:肺之官在鼻,肝之官在目,脾之官在口唇,心之官在舌,肾之官在耳。二是经络在面部的分布:前额正中属督脉,旁开属膀胱经,颧部属胆、三焦经,口、鼻属胃经环绕,任脉上贯之。三是面部区域分隶五脏:沈金鳌说“额为天庭,属心;颏为地角,属肾;左颊属肝;右颊属肺;鼻居面中属脾”。四是面部肤色的辨识:面部萎黄,主脾虚、血虚;灰暗而黄,主脾肾两虚,尤以肾虚为主;眼眶深黑,主肾虚;环口黯斑,主肾虚、冲任亏损。徐教授强调既要重视脏腑在面部区域的界定,又要注意色泽的深浅与晦明,为此,归纳为从肾(冲任)、肝(胆)、脾(胃)三脏辨证。每脏再分2型,证分6类,分述如下。

1.1 肾阳衰微证 黄褐斑以黑褐色为主,晦暗不明;分布在面颊、环口唇和前额,甚至波及眼眶;多见中年以上或产育过多的女性;形体虚弱,神疲乏力,四肢不温,腰酸腹冷,小便清长,夜尿多而频,大便稀溏,性欲淡漠,月经不调;舌淡嫩,苔白润,脉沉迟或沉细无力。治宜温肾扶阳,方选斑龙丸,加减:鹿角胶、鹿角霜、菟丝子、枸杞子、沙苑子、龟板、党参、山药、紫石英、川芎、炒杜仲、山茱萸。四肢厥寒,带下清稀,毛发枯槁或脱落,甚者颈侧出现深褐色或暗褐色,乳房不丰或兼有癥瘕,舌淡黯,苔少,此为肾寒夹瘀,方选毓麟珠或前方加当归、熟地、白术、白芍、川椒、炮姜等。

1.2 阴虚精亏证 面颊、口唇及颈项见暗褐而憔悴的色素沉着;多见中年以上或多产的女性;形体瘦削,神疲乏力,心烦;舌燥而不思饮,苔少,脉细弱。治宜滋养肾阴,益精填髓。方选龟鹿二仙膏加减:龟板胶、鹿角胶、枸杞子、生晒人参、熟地黄、菟丝子、肉苁蓉、山茱萸肉。

1.3 肝气郁滞证 颧部为主,甚者至面颊、眼周,可见青褐色斑,略带干枯而少光泽;心情抑郁,情绪低落,多疑多虑或烦躁易怒,月经不定期或经前乳房胀痛,少腹胀痛,月经夹有瘀块;舌质暗红,苔薄白,脉弦数。治亦解郁理气,养血悦色。方选得生丹,加减:益母草、当归、白芍、柴胡、羌活、木香、川芎、玫瑰花、绿萼梅和熟地。

1.4 肝寒血滞证 颧颊青褐色斑,甚至状如烟煤,色泽晦暗;月经推迟而量少,夹有瘀块,腰酸;舌淡红,苔薄白,脉紧涩。治宜暖肝散寒,理气化瘀。方选暖宫定痛汤,加减:橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、川楝子、香附和当归。

1.5 心脾两虚证 皮损面部正中为主,鼻为中心,上至额,下绕口唇,见淡褐色斑,兼有萎黄少华之兆;思虑过度,失眠健忘,肢软乏力,经量少或闭经;舌质淡红苔薄白,脉虚细。治宜养心健脾。方选归脾汤加减:炙甘草、党参、炙黄芪、茯神、熟地、炒白术、广木香、炒白芍和当归。

1.6 痰湿阻肤证 眼睑处见略带烟煤色的色沉,晦暗不明;形体丰硕,痰多,懒散,体毛浓密,或不孕;舌胖嫩,苔薄白,脉弦滑。治宜化痰燥湿,健脾养血。方选苍附导痰丸加减:苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星、法夏、神曲、甘草、生姜、鸡血藤、丹参和刘寄奴。

更年期综合征多伴有黄褐斑,加减法如下:失眠严重加酸枣仁、夜交藤,烘热烦躁加珍珠母,五心烦热加牡丹皮、地骨皮,心情抑郁加郁金、佛手,头目眩晕加制首乌、天麻,双目干涩加青葙子、杭菊花、枸杞子,阴道干涩加百合、铁皮石斛,血压偏高加怀牛膝、莲子心,血脂偏高加山楂、五味子。

2 调经为女性黄褐斑治疗要法

徐教授认为,女性以血为主、以血为用。黄褐斑的发病除了与脏腑功能紊乱有关外,与月经周期的变异亦有明显的关系。徐教授常嘱咐患者月经前1周就诊,此时服药调经最佳。在经前期活血和血,化瘀调经,既调月经,又可祛斑,事半而功倍。年龄42岁以下者,重点治肝,选用得生丹或逍遥丸为基础方;年龄42岁以上者,治之重点在肾,以二仙汤为基本方。

调经加减法:痛经为冷痛腹凉,属寒者,加制附片、紫石英、吴茱萸,重者加沉香;夹瘀,月经有血块者,加失笑散(炒蒲黄、五灵脂)、延胡索、山楂、花蕊石、茺蔚子、泽兰;月经期或月经前伴有乳房胀痛或有乳房结节者,选加橘核、荔枝核、金橘叶、郁金;白带多者为湿盛火衰,选用完带汤;黄带多由任脉湿热为患,选用易黄汤。工作压力大,心情郁闷而致月经不调者,加干黄花菜(市售)5~7根,选加香附、乌药、八月札、绿萼梅等。

3 熟谙药性,擅长用子类药与花类药物

徐教授查阅古今文献,结合临床体会,发现以下药物治疗黄褐斑使用频率较高:龟甲胶、鹿角胶、阿胶、紫河车、海燕、雄蚕蛾、菟丝子、蛇床子、沙苑子、五味子、覆盆子、韭子,大多有扶阳强肾、养血滋阴、益精填髓的作用,可根据临床辨证选用。

子的原意,《说文解字》中说:“十一月,阳气动,万物滋,人以为称。”其时一阳发动,万物始萌,滋生而种子。子中脂膏最足,十分类似人类之精,既包含有原始的物质,又有繁衍下一代的特殊含义。子类药包括种子、成熟的果实或者核仁。徐教授将含子类药的方剂按主治与药效归纳为八大类[3]:①温肾补阳类:五子衍宗丸、右归丸等;②养心安神类:天王补心丹、养心汤等;③泻热利湿类:八正散、地肤子汤等;④润肠通便类:麻仁苏子粥、润肠丸等;⑤逐水通便类:禹功散、牵牛汤等;⑥降气化痰类:三子养亲汤、苏子降气汤等;⑦化瘀散结类:抵挡汤、桃仁汤等;⑧温肝逐寒类:橘核丸、疝气丸等;另桑葚子、女贞子益肾固精,黑发明目;芝麻补肾养血,润肤乌发;七宝美髯丹、乌发膏(出自《积善堂经验方》)等可归于益肾乌发类;青葙子清肝明目,牛蒡子疏风散热、透疹消斑,蔓荆子疏散风热、清利头目,消风散、菊芎饮等可归于疏散风热类。古人认为:“诸子明目”,多种子仁类药物都可以入目,用于治疗眼部疾患。现代药理学认为子类药物有眼科“中药维生素”之称。黄褐斑患者眼周色素沉着,用子类药物即可疏风明目,又可消斑褪色。韦氏将子类药明目分为3类[4],可以参考:一类性味甘苦偏寒凉,以清泄为主,如车前子、地肤子、决明子、青箱子、茺蔚子、牛蒡子、槐角子、蔓荆子。一类性味甘平以滋补肝肾为重,如菟丝子、枸杞子、女贞子、楮实子、桑葚子。另一类味甘酸涩,性温或平,收敛固脱以取效,如五味子、覆盆子、莲子、金樱子。

《神农本草经》载花类药6种,开创了花类药治疗皮肤病的先河。明·李时珍《本草纲目》集中地反应了花类药治疗皮肤病的重要成就。徐教授认为凡花类药质地轻扬,大多能升能浮能宣能透,具有轻而扬之的作用,适合风热毒邪所致皮肤病,如金银花、杭菊花、野菊花、金莲花、金盏花、辛夷花等,可清热解毒,疏风散热。花类药能疏肝解郁、调畅气机,而无劫阴耗气之弊,契合黄褐斑的病机,如玫瑰花、月季花、绿萼梅、玳玳花、合欢花等;花类色红,可入血分,可凉血活血,适用于血热、血瘀所致的各种皮肤病,如红花、凌霄花、鸡冠花、蒲黄、槐花等;花类味香,香以化浊,若湿浊不化,积滞于脏腑,泛滥于面部肌表而致黄褐斑,可用花类药化浊祛痰利湿,达到治斑的目的,如旋复花、绿萼梅、玳玳花等。多数花类药均有疏肝解郁、调畅情志、疏理气机的功效,又有悦肤美颜之功,尤其适用于女性患者。花类药的性味归经、升降浮沉不一,需熟知药性,配伍使用,效果更佳。

4 外治

徐教授根据多年经验认为,在服用口服药的同时,配合使用外用制剂,可明显增强临床疗效,缩短病程。徐氏五白退斑散[5]:白僵蚕、冬瓜仁、白芷各3份,白附子、茯苓各1.5份,白术1份,白芨2份。将上述诸药烘干研碎,过120目筛后,装袋备用。取10 g/次,加入鲜牛奶10 mL(或用奶粉开水冲熟放冷后用,不可用酸牛奶),再加入维生素E乳膏10 g,共同调成糊状,敷在面部,保留30 min后,用温水洗去,随调随用,1~2次/d。方中白芷气味芳香,是滋润肌肤,祛斑增白的要药,《神农本草经》记载:“长肌肤,润泽,可作面脂”。白僵蚕与白附子都具祛风化痰之功,《神农本草经》记载白僵蚕能“灭黑?,令人面色好”。《名医别录》记载关白附子治“面上百病,行药势”。白术和茯苓均能益气和中,健脾化湿,冬瓜子善于润泽肌肤,白芨能滋养皮肤,祛除浊滞。维生素E为脂溶性抗氧化物质,其可以在脂质内发挥清除自由基的作用,防止皮肤中黑色素的形成[6],以上诸药同用既能消退色斑,又能润泽肤肤。

5 针刺治疗

黄褐斑药物治疗非常重要,针灸亦是必不可少的辅助治疗。徐教授常用毫针与微针,腧穴与耳穴结合治疗。

5.1 取穴 耳穴取肾、肝、脾、内分泌、神门;前额区配上星、阳白、印堂、头维;颧颊区配颊车、四白、太阳、下关、颧髎;口鼻唇处配地仓、迎香、素髎、承浆、阿是穴(皮损处);头顶取四神聪,颈部取风池。

5.2 方法 取5分毫针轻巧刺入耳穴,不透过耳软骨为宜,然后再按色素沉着的部位,分别取上述配穴针刺。留针20 min,2~3 d针刺1次,15次为1个疗程。徐教授认为面部皮肤薄嫩,神经血管丰富,加之痛觉较为敏感,因此,要求针具细微柔软,选穴要少而精,手法要轻巧浅刺,留针时间可以适当延长。

6 典型病例

患者女,48岁,2018年7月7日初诊。主诉:面部起黄褐斑20年。患者面颧、颞部、面颊及下颌可见大片黄褐色斑片,萎黄少光泽,体型偏瘦,患者自诉长期服避孕药,育有2子,人流2胎,平素操心多,易郁闷,睡眠差,神疲乏力,月经尚调,但量少,3 d即尽,既畏寒又恶热,纳可,二便调,舌淡红苔薄白,脉弦细无力。徐教授辨证为肾虚肝郁,心神失养证,用自拟经验方冲任固本汤加减:当归、仙茅、五味子、蛇床子、绿萼梅、鱼鳔胶各6 g,熟地黄、炒白芍、菟丝子、覆盆子、枸杞子、淫羊藿、合欢花、沙苑子各10 g,女贞子、墨旱莲、茯神、枣仁、柏子仁各 12 g,淮小麦15 g,韭子3 g,每剂加黄花菜(市售)5~7根。14剂,水煎服,1剂/d。外用徐氏五白退斑散,1次/d。同时针灸治疗,选穴:四神聪、上星、双侧太阳、颊车,用1.5寸毫针针刺,皮损处用0.5寸(0.25 mm×13mm)微针针刺,耳穴选肾、神门,每周2次。

2018年7月21日二诊:患者面部色斑变淡,睡眠、精神好转,畏寒、恶热缓解,舌脉、二便、饮食同前。患者月经将于1周后至。前方去熟地、鱼鳔胶、伏神、柏子仁、沙苑子、淮小麦、韭子,加茺蔚子、泽兰、延胡索,焦山楂、香附、乌药、炒丹皮各10 g,10剂,以活血和血调经,外治、针灸不变。

2018年8月4日三诊:月经1周前至,色黑有块,量较前增多,5 d干净,面部色斑继续变淡,睡眠欠佳,心情好转,余无异常,舌偏红苔薄黄,脉弦细数。初诊方去蛇床子、淫羊藿、韭子,加生龙骨、牡蛎各15 g,地骨皮、白薇各10 g,炙甘草6 g,以镇静安神、清热凉血,14剂。患者每个月复诊2次,经前调经,经后补肾益精、疏肝解郁、养心安神。如此调理3个月,色斑消退,病获痊愈。

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