4R危机管理理论在预防综合ICU患者气管插管非计划性拔管中的应用

罗德生，李龙倜，杨宝义，汪 蓉，王 慧

(十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院 湖北十堰442000)

非计划性拔管(UEX)是指因治疗需要而留置的各种导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的脱管[1]。一旦发生UEX，可对患者机体组织造成伤害，同时增加患者痛苦和延长住院天数，严重者甚至危及患者生命[2]。因此，降低UEX的发生率一直是临床关注的热点问题。4R危机管理理论最早由美国学者Robrt提出来，将危机管理划分为缩减、预备、反应、恢复4个阶段，是一个持续、动态、互动的循环管理过程[3]。有研究证实，应用该理论可降低护理风险事件的发生率，提高护理管理质量[4]。本研究通过查阅文献和德尔菲法专家论证制订出UEX风险评估表，将4R危机管理理论应用于预防综合ICU气管插管患者UEX中，对入住我院综合ICU气管插管患者进行分析，旨在预防UEX护理危机、规范UEX护理程序、降低UEX发生率、提高患者和家属满意度、有效防范医疗纠纷隐患。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月1日～2019年4月30日入住我院中心综合ICU的患者作为研究对象。纳入标准:①经口行气管插管患者；②年龄≥18周岁；③患者和(或)家属知情并同意；④无精神疾病者。排除标准：①留置插管期间自动出院或转院的患者;②上肢肌力≤2分或格拉斯哥分数<7分的昏迷患者及其他无自主能力拔管的患者；③精神疾病史的患者。将2018年5月1日～10月31日收治的224例气管插管患者作为对照组，男138例、女86例，年龄18～75(42.67±5.82)岁；APACHEⅡ评分18～32(25.38±6.73)分；气管插管留置天数(7.48±2.65)d。将2018年11月1日～2019年4月30日收治的242例气管插管患者作为观察组，男140例、女102例，年龄18～82(46.16±6.43)岁；APACHEⅡ评分18～31(25.27±6.39)分；气管插管留置天数(7.51±2.19)d。两组性别、年龄、病情严重程度、气管插管留置天数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。责任护士均为我科在编护士，排除实习护士、规培护士、转科护士和进修护士。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规方法预防气管插管患者UEX的发生，即患者置管后，责任护士立即利用上肢肌力或Glasgow评分表评估患者情况，并将评分结果异常(上肢肌力≥2级或Glasgow评分≥7分)的患者视为UEX高风险患者，给予加强巡视、健康教育、身体约束、镇静等措施，预防UEX的发生。对于各种原因导致的UEX事件，科室严格按照医院规定的不良事件上报流程进行上报和处理，并组织全科医护人员一起分析相关事件发生的原因及防范对策，严防类似不良事件的再次发生。

1.2.2 观察组 在对照组基础上运用4R危机管理理论进行管理，具体方法如下。

1.2.2.1 成立4R危机管理小组 成立由综合ICU护士长、住院总医师、护理组长及骨干护士组成的4R危机管理小组，小组成员均接受4R危机管理知识的系统培训。管理小组由护士长任组长，指导整个小组的工作。

1.2.2.2 危机管理实施方法 按照4R危机管理理论，分为缩减阶段、预备阶段、反应阶段和恢复阶段4个步骤。①缩减阶段。该阶段主要任务是寻找问题发生的源头[5]。4R危机管理小组从科室环境、结构、系统和人员4个方面着手，运用头脑风暴的方法，详细分析综合ICU气管插管患者UEX存在的隐患。针对存在的问题，4R危机管理小组制订了《综合ICU气管插管患者UEX的管理规范及应急处理流程》，从风险评估、防护措施、应急处理以及不良事件上报等方面制订综合ICU气管插管患者UEX临床护理规范以及应急处理的流程步骤，从源头上做好UEX的防范工作。②预备阶段。该阶段主要任务是强化日常管理，提高危机应对能力[6]。为此，管理小组经过充分准备，提出系列改进计划，并严格实施，具体包括：a.强化气管插管患者UEX的风险评估：根据患者病情的不同，在常规肌力评定和格拉斯哥昏迷评分的基础上，综合运用躁动-镇静评估表评分、重症监护谵妄筛查量表等工具，加强对气管插管患者UEX风险的评估。b.将患者按照评估结果划分为高风险、中风险以及低风险3类，并加强对中高度风险的患者的关注和防范，每班重复评估1次，并及时将评估结果通知管床医生，遵医嘱使用针对性的防护措施。c.建立风险提示牌，对中高度风险的患者，在床头张贴醒目的防脱管标识，同时在交接班、晨会等场合重点告知，提醒所有医务人员重点防范此类患者。d.根据气管插管患者特点编制气管插管UEX应急演练脚本，并在危机管理小组的指导下每季度进行1次应急预案的演练，以提高科室医务人员对UEX的预判和应对能力。③反应阶段。该阶段的重点内容是，当危机到来的时候，能够根据现场情况作出正确判断并及时给予处置[7]。管理小组成员反复在科务会、晨会、交接班等场合利用讲授、提问、现场演示等方法对全科成员开展4R危机管理和《综合ICU气管插管患者UEX的管理规范及应急处理流程》相关知识的培训，并由危机管理小组成员不定时督查相关知识的掌握及执行情况，以确保科内全体成员均能熟练掌握综合ICU气管插管患者UEX的管理规范及应急处理流程。一旦发生UEX，立即启动UEX应急预案，保证患者安全。④恢复阶段。该阶段的主要任务是危机得到控制后，及时对此次危机事件进行总结和反思，主要从人员和系统两个方面进行[8]。人员方面：在UEX事件发生后，护士长积极落实护理部实施的无惩罚性上报原则，按相关要求进行不良事件的上报，同时加强对当事人心理危机的干预，以减轻其负性情绪，保证其今后工作的效率和质量。系统方面：小组根据科室内UEX的发生情况，不定期召开质量分析会，深入分析此前阶段科室UEX发生的根本原因，从自身找问题，通过发掘内部缺陷进行持续质量改进。

1.3 评价指标 ①气管插管UEX发生率。气管插管UEX发生率(%)=(统计周期内发生UEX的患者总数/统计周期内气管插管患者总数)×100%。②护理工作满意度。采用本院自行设计的病房护理工作满意度问卷调查表。问卷内容包括护理技术、服务态度、服务流程、健康教育、基础护理等方面，总分100分，得分越高表明满意度越高。该问卷由患者转出综合ICU时，责任护士负责向患者或家属发放，填写完毕后现场回收。③比较两组发生UEX后护士主动上报情况以及患者或家属的投诉情况。

2 结果

2.1 两组UEX发生率比较 观察组UEX发生3例，发生率为1.24%；对照组UEX发生14例，发生率为6.25%。两组UEX发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.113，P=0.042)。

2.2 两组护理工作满意度比较 观察组满意度得分为(98.33±3.77)分，对照组满意度得分为(90.42±2.96)分，两组护理工作满意度得分比较差异有统计学意义(t=3.01，P=0.019)。

2.3 两组发生UEX后护士应对及处理情况比较 观察组无患者投诉，护士主动报告为100.00%；对照组患者投诉为35.71%，护士主动上报为42.86%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

建立4R危机预警体系可以降低综合ICU气管插管患者UEX的发生率。本研究结果显示，采用4R危机管理方法对气管插管患者进行UEX管理后，UEX的发生率下降，这与朱正安等[9]的研究一致。有研究表明，综合ICU内的气管插管患者因为疾病及治疗的原因，易产生急躁、恐惧等负性情绪，不配合治疗，严重时会使患者自行将气管插管拔出而危及生命[10-11]。本研究将4R危机管理应用于综合ICU气管插管患者中，4R危机管理过程中的4个阶段既相互独立又相互关联。缩减阶段通过分析UEX发生的根本原因，并采取针对性的干预措施，从源头上降低UEX发生的可能性，达到预期的管理目标。预备阶段是通过强化、完善风险评估体系和气管插管患者UEX管理流程，同时建立风险分级，加强对中高度风险的预警来提高医务人员对该类患者的关注。此外，间断开展的应急预案演练，提升护理人员对UEX的应急处理能力。反应阶段，通过日常多途径、多形式的培训与考核，责任护士面对UEX事件时，能及时运用日常演练的内容，迅速、准确地作出应对处置，以减轻UEX事件对患者造成的不良影响[12]；恢复阶段则通过对UEX事件进行深层次的原因分析及经验总结，从人员和系统两方面来进行危机后干预。采用4R危机管理方法对气管插管患者进行UEX管理，其管理工具更加先进，方法更为为系统和全面，干预措施也更加具体、有针对性[13]，可降低UEX的发生率。

4R危机管理可提高患者及家属的满意度，有效防范医疗纠纷隐患。本研究结果还显示，观察组护理工作的满意度高于对照组(P<0.05)，且观察组护士被投诉的比例低于对照组(P<0.05)，证实4R危机管理可较好地运用到综合ICU气管插管患者UEX的预防中。危机管理作为护理安全管理的重要组成部分，在临床护理工作中有着非常重要的地位，加强临床护士特别是综合ICU护士危机管理意识和能力的培养，对于综合ICU护理工作的顺利开展和护理质量的稳步提升都有着非常重要的意义[14]。因此，护理管理者应注意有针对性地开展相关知识的培训，并在更多场合推广实施4R危机管理模式。有研究指出，实施4R危机管理的最初目的是为降低各种危机事件的发生率，最大程度地保障利益相关者的权益[15]。本研究对综合ICU气管插管患者采取4R危机管理模式，降低综合ICU气管插管患者UEX的发生率，一旦发生UEX护士可主动报告并及时处理，事后能客观总结，有利于取得患者和家属的理解与信任，提高患者及家属的满意度，有效防范医疗纠纷隐患。

气管插管是综合ICU患者重要的生命管道之一，一旦发生UEX将直接威胁到患者的康复甚至生命。将4R危机管理理论应用于综合ICU患者气管插管UEX中，对其进行风险管理，是一种预见性护理和风险预警的管理手段，有助于护理管理者全方位地提高综合ICU患者的护理质量，保障患者安全，改善患者及家属的就医体验。