品管圈活动在降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生率中的应用

安新荣，刘 莉，王文娜，薛海波，安冉冉

(滨州医学院附属医院 山东滨州256603)

IDF(第八版)数据显示，全球糖尿病成人患者达4.25亿，中国患病人数达1.14亿人，糖尿病已成为全球最流行和昂贵的慢性疾病[1]。强化治疗能有效降低并发症发生率，强化治疗过程中的一个重要环节是血糖监测，且要求每天血糖监测的次数不少于4次。多次反复的穿刺导致患者皮肤损害，特别是住院期间末梢血糖监测穿刺频次增加，部分患者出现皮下淤青、疼痛、感染，严重影响患者的治疗积极性[2]。品管圈是一种高效的质量管理工具，通过科学的工作方法，明确问题的根本原因，找到解决问题的根本方法。本研究将品管圈活动应用于糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青的改善过程中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～9月1日内分泌病房需进行血糖监测的糖尿病患者178例为研究对象。纳入标准：①符合WHO中国糖尿病诊断标准[3]者；②需每日进行规律血糖监测，不少于4次/d者；③年龄>18岁，无意识障碍，患者知情同意，自愿参与本研究。男92例、女86例，年龄42～78(54.2±6.89)岁。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 ①选定圈名：护指圈；②设置圈徽；③主题选定：采用头脑风暴法，圈员根据科室现存问题，集体讨论出8个主题；通过计算上级重视程度、迫切性、可行性及圈能力四项评价项目的相对权重：每名圈员针对每项评价项目进行评分，选定主题为：降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生率。

1.2.2 拟定活动计划 利用甘特图，制订周密的活动计划，时间为2019年3月1日～9月1日。根据PDCA，3-4-2-1占比原则，合理划分时间。

1.2.3 现状把握 现状把握阶段，首先绘制末梢血糖监测流程图。制订糖尿病患者末梢血糖监测现状及影响因素调查表，问卷经过2轮专家修订，临床预实验调查，保证了其信效度。其Cronbach′s α系数为0.742。采用该量表，对住院期间进行血糖监测的178例患者进行调查，其穿刺部位皮下淤青发生率为21.91%。根据调查结果，绘制柏拉图，根据80/20法则，其发生的主要原因为：穿刺部位轮换不规范、护士血糖监测操作环节不细致、患者按压不合理。将此3项确定为改善重点。

1.2.4 目标设定 根据工作年限、主体改善能力：基础分60分，2年1分，>20年为满分；受教育程度：本科60分、研究生80分、博士100分，品管圈经验值在能力基础上参加1次加5分，最高20分，计算圈能力为72.25%，最终确定糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生率的目标值为9.47%。

1.2.5 解析 采用头脑风暴法分别从人、法、材料、机、环境方面对患者末梢血糖穿刺部位轮换不规范、护士血糖监测操作环节不细致、患者按压不合理的原因进行分析，绘制鱼骨图。设置真因验证查检表，运用真因验证查检表，于2019年4月6日～5月4日共统计进行血糖监测的糖尿病住院患者206例，其中发生末梢穿刺皮下淤青42例，运用真因验证查检表，勾选出相关要因，统计数据，查找真因。绘制柏拉图，最终确定：缺乏规范的末梢血糖监测部位轮换方案、与末梢血糖监测相关的健康教育形式单一、护士对末梢血糖监测穿刺力度预估不足为真因。

1.2.6 对策拟定与实施 圈员针对3项真因提出相应对策方案，从可行性、圈能力及经济性3个方面对每项方案进行评分，根据80/20法则，总分≥132分者为采纳方案。对采纳的24项对策方案进行整合，最终得出3种方案。方案一：建立末梢血糖监测穿刺部位规范轮换表并实施。①部位划分：将末梢采血部位(手指指腹)分为4个等分区域，每10 d使用1个等分区域，并按顺时针轮换。每次采血点距离上一采血点至少间隔0.3 cm，避免重复的组织损伤[4]。②采集部位的轮换：不同时间采集不同部位的末梢血，同一时间采集同一部位的末梢血，左右轮换各1 d，部位对称轮换各1次。并制定简易使用表。方案二：针对患者皮肤情况建立合理的穿刺操作力度方案；制订形式多样的健康教育模式。①教育流程的改变：首先对糖尿病住院患者进行基本评估，确定需解决的重点问题，制订有针对性的目标及计划、实施方案及效果评价。②教育方式的改变：根据患者需求和不同的具体教育目标及资源条件，可采取多种教育形式。糖尿病的教育和指导是长期和及时的，特别是当患者依从性差，评估教育结果不合理时，给予具体的教育和指导。做到标准化和结构化，并结合各地条件做到因人制宜[3]。方案三：根据患者穿刺部位皮肤情况建立适宜的穿刺力度。皮肤厚度<0.5 mm，淡红色，多见于老年女性及儿童，穿刺时轻轻用力或不用力量，依靠采血针的力度自动回弹采血。皮肤厚度0.5～1.4 mm，正常人，稍用力。而对于皮肤厚度>1.4 mm，皮肤呈暗黄色，常带皮肤茧，常见于中年体力重劳动者，需用较大力度。并联合国资处采购不同型号的采血针。三项对策设置专门负责人，全程把控，促进措施的落实。

1.3 观察指标 ①皮下淤青发生率：对住院患者进行调查，计算品管圈活动实施前后糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生率。②医护合作水平及护护合作水平：a.医护合作水平采用中文版医护合作量表[5]进行评估，该量表共25个条目、3个维度，分别为患者信息交流(9个条目)、医生与护士的关系(4个条目)、共同参与治疗或护理的决策过程(12个条目)。采用Likert 5 分评分法，总分 25～125分，得分越高，表示医护合作关系越好。 经检验该量表的Cronbach′s α系数为 0.946。b.采用护士合作团队量表考察护理人员团队合作的意识与行为，此量表以Kalisch 等[6]编制，宋春燕等[7]汉化的团队合作模型为理论框架编制的形成中文版量表，该量表共4个维度、32个条目，其中信任与支持(13个条目)、团队取向(9个条目)、团队领导(4个条目)及团队心智模型(6个条目)。采用Likert 5分计分法，条目5、11、13、15、16、17、 21采用反向计分法。在不同科室护士中测得量表的Cronbach′s α系数为0.908。

2 结果

2.1 实施前后患者皮下淤青的发生率比较 实施前糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位淤青发生39例，发生率为21.91%；实施后淤青发生15例，发生率为8.43%。实施前后皮下淤青发生率比较差异有统计学意义(χ2=12.269，P=0.001)。

2.2 实施前后护护合作能力与医护合作能力比较 见表1、表2。

表1 实施前后护护合作能力比较(分，

表2 实施前后医护合作能力比较(分，

3 讨论

3.1 品管圈活动可以降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生率 品管圈是基于质量管理理论、需求层次理论、目标管理理论、目标设置等建立起来的一种管理理论[8]。目前已经广泛应用于医疗领域，通过品管圈活动及PDCA循环改进法，归纳并综合分析，挖掘在医院管理制度、流程和执行过程中表现出的深层次的根源缺陷，优化流程、纠正和预防缺陷，达到综合整治的目的，最终实现医院服务质量管理的持续性改进[8]。本研究通过运用品管圈活动，分析我院糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生的原因，找到其根本原因，并针对根本原因制订相应对策，使皮下淤青发生率由21.91%降至8.54%。2015年中国血糖监测临床应用指南[3]中指出，患者糖化血红蛋白(HbA1c)未达标或治疗开始时的糖尿病患者血糖自我监测(SMBG)>5次/d；已达标患者的SMBG 2～4次/d。有研究显示，疼痛是影响患者血糖监测依从性的重要因素[9]。手指的指腹一次穿刺成功率仅为86.7%，这无疑增加了患者的疼痛和心理负担。临床研究表明，有序的末梢血糖监测，能够减轻对患者末梢皮肤的损害[10]。提高患者末梢血糖监测的依从性，便于患者出院后进行自我监测[11]。目前我国末梢血糖监测的关注重点是采血结果，而对末梢血糖监测穿刺带来的并发症关注少。目前并没有系统的末梢血糖监测方案，而动态血糖监测虽然创伤小，但因其价格昂贵，难以普遍推广应用。临床工作中护士采集末梢血糖无次序，基本遵循患者意愿，而采集时发现患者指腹采血点过多，需更换手指进行，增加工作时间，降低工作效率。在本次品管圈活动中，全体圈员采用头脑风暴法，制订合理有序的末梢血糖穿刺方案，并制订简易使用表，改善教育流程，进行多层次、多方式的健康教育，使每一例患者熟知末梢血糖监测的方法，保障其实施。结合患者皮肤情况，采取适宜的穿刺力度，降低了糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青的发生率。

3.2 品管圈活动能提高护护合作能力与医护合作能力 护护合作主要是指护士间合作或护理团队合作，护士是医院与患者接触最密切的群体，是医疗服务的直接提供者，其工作复杂琐碎、责任大等，护理工作需要护士间密切合作完成。护护合作能力的高低，关系着护理质量的高低[12]。在品管圈活动中，护理人员自发组织，以一个共同的目标为出发点，尤其在主题选定及原因分析和对策拟定的过程中，护理人员不断丰富自我知识，进行相互交流、不同观点的相互摩擦，最终趋于一致，信任感在品管圈活动中不断加强，其协助能力不断提升。圈员在学习的过程中，形成学习共同体，不断对观点进行修正，构建末梢血糖监测的相关知识，最终其总体水平得以提升。有研究显示，护护合作水平与工作投入呈正相关，护士在品管圈活动中，与以往比较，工作投入时间和深度都有所增加，其护护合作水平不断提高[13]。有研究结果表明，在单次的“囚徒困境”实验中，行动者是否做出合作信任的决策与其自身的行为动机有非常重要的关系。相互信任以目标的方式产生合作又是特定行为的一个特征，信任选择就是合作选择。医护人员以降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生率，改善患者末梢血糖监测质量为共同目标，在品管圈活动中，其知识水平不断提升，思想不断碰撞，相互间的信任感不断提升，且在末梢血糖监测方案的制订中，医护人员多次邀请患者发表意见，加强了医护之间与患者的合作能力。且与受教育程度较高的患者进行深层交流，加深了与患者的沟通深度，减轻了沟通障碍，增强了与患者之间的交流。共同参与到患者的治疗过程中，护护合作能力、医护合作水平及能力得以提升。有研究显示，医护合作水平、职业获益感与工作投入呈正相关，医护在品管圈活动中，投入不断增强，其医护合作水平不断提升。

品管圈活动能有效降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青发生率，提升护理人员协作能力和医护合作水平，但品管圈质量的提升是循环往复的，将品管圈更好地应用于临床，解决临床中更多关系医疗质量的问题，值得进一步探讨。