限制性液体复苏在创伤性休克合并创伤性凝血功能异常患者中的应用

李虎强

[摘要]目的：分析限制性液体复苏在创伤性休克合并创伤性凝血功能异常（TS-TIC）患者中的运用效果。方法：采用前瞻性随机试验方法选择2018年10月～2020年10月我院收治的120例TS-TIC患者，按随机数字表法分为对照组（n=60）与研究组（n=60）。治疗方法：对照组：常规液体复苏;研究组：限制性液体复苏。比较两组24h液体使用量、复苏后2h碱剩余（BE）及血乳酸（BL）;比较两组复苏前、复苏2h的凝血功能[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）];比较治疗期间并发症情况。结果：较对照组，研究组24h输入液体量较少，BE水平较高，BL水平较低，差异有统计学意义（P<0.05）;复苏2h后，两组TT、APTT、PT指标均较复苏前延长，且研究组短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;较对照组，研究组并发症发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：TS-TIC患者采用限制性液体复苏可减少输入液体量，降低酸中毒，缓解凝血功能障碍，降低并发症发生率，值得临床运用。

[关键词]创伤性休克;创伤性凝血功能异常;限制性液体复苏;凝血功能;并发症

[中图分类号]R605.971

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）23-0036-02

创伤性休克（traumatic shock，TS）患者的伤情较重且多数患

者伴有创伤性凝血功能异常（trauma induced coagulopathy，TIC），就诊后需迅速利用液体复苏尽快重建组织与器官的血液灌注，避免机体长期缺氧缺血，降低病死风险[1]。但过速、过急地输液，可产生代谢酸碱中毒，而限制性液体复苏可通过控制输液量与速度来改善酸中毒情况[2]。基于此，本研究主要观察限制性液体复苏在TS-TIC患者中的运用效果，为临床救治TS-TIC患者提供参考。具示如下。

1资料与方法

1.1一般资料经我院医学伦理委员会审批，采用前瞻性随机试验方法选择2018年10月～2020年10月我院收治的120例TS-TIC患者。纳入标准：1均符合TS-TIC相关诊断标准[3];2具有明显外伤史;3创伤严重程度（ISS）[4]评分≥16分。（2）排除标准：1抢救后存活时间<24h;2合并重度颅脑损伤的患者;3受伤前已伴有凝血功能障碍的患者。按随机数字表法将其分为两组，各60例。对照组男35例，女25例;年龄29～63岁，平均（48.25±2.05）岁;交通伤26例，坠落伤7例，暴力伤27例。研究组男33例，女27例;年龄31～65岁，平均（48.28±2.08）岁;交通伤24例，坠落伤6例，例暴力伤30例。两组一般资料比较（P>0.05），有可对比性。患者均签知情同意书。

1.2方法（1）对照组：常规液体复苏治疗：监测患者的生命体征，固定受伤肢体;行有创血压监测，建立至少2条有效静脉通道;进行心电监护，放置尿道管，保障呼吸通畅，必要时可进行多科室联合会诊，及早进行手术干预。输入乳酸钠林格注射液（福鼎康乐药业有限公司，生产批号：20171102、20190301，规格：500mL）晶体液1500～2000mL;羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（B.Braun MelsungenAG，批准文号：B.Braun MelsungenAG，规格：500ml：30g）胶体液1000～1500mL;晶体液与胶体液比例为2～3：1，输液速度维持在10～15ml/kg/h，维持平均动脉压≥70mmHg，中心静脉压8～12cmH2O，根据实际情况调节输液速度，维持上述指标。（2）研究组：常规治疗基础上采用限制性液体复苏治疗：乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液比例为2～3：1，总容量控制在1000～1500mL，平均动脉压≥50mmHg，输入速度为20ml/kg/h，达到50mmHg后降低输液速度，维持平均动脉压50～60mmHg，中心静脉压6～7cmH2O，根据实际情况调节输液速度，维持上述指标。

1.3评价指标（1）24h输入液体量、复苏2h后的碱剩余（base excess，BE）及血乳酸（blood lacticacid，BL）情况：记录24h输入液体量;通过动脉血气分析仪（丹麦雷度abl80）查看复苏2h后BE、BL水平。（2）凝血功能：复苏前、复苏2h后抽取患者空腹静脉血3～5mL，3000r/min速率离心10min，血清分离后，以日本SYSMEXCA-550全自动血凝仪测定凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（3）并发症：治疗期间，记录两组并发症情况，包括弥散性血管内凝血（DIC）、肺部感染等。

1.4统计学方法数据处理运用SPSS23.0系统，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，n（%）表示计数资料，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.124h输入液体量、浓缩红细胞与血浆情况较对照组，研究组24h输入液体量較少，BE水平较高，BL水平较低（P<0.05）。见表1。

2.2凝血功能复苏前，两组凝血功能指标指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;复苏2h后，两组TT、APTT、PT指标较复苏前均延长，但研究组短于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3并发症研究组并发症发生率2.33%（2例肺部感染）低于对照组15.00%（5例肺部感染，4例DIC），差异有统计学意义（χ2=4.904，P=0.027）。

3讨论

早期液体复苏是治疗TS-TIC的常用方法，可有效恢复机体的血液循环，维持各组织与器官的供氧，但进行液体复苏治疗过程中仍存在着较多的争议性，如复苏液体的晶胶比例、维持平均动脉值等。且有研究表明，在出血未控制情况下快速大量地输入体液会导致血液被稀释，引发酸中毒，进一步加重机体的内环境紊乱，增加病死率[5]。因而改善液体复苏治疗方案对TS-TIC患者具有必要性。

限制性液体复苏是指在彻底止血前给予小容量的液体来保障重要器官的血液供应，同时将血压维持在最低水平，以避免大量的体液输入造成机体损伤[6]。本研究结果显示，研究组24h输入液体量少于对照组，BE水平高于对照组，BL水平低于对照组，说明TS-TIC患者采用限制性液体复苏可减少液体使用量，改善酸中毒。分析原因在于，BE、BL可有效提示全身的灌注情况，其中BE可评估液体复苏治疗后的预后情况，BL可反映组织的缺氧情况[7]。常规液体复苏可改善血流动力学，但出血未彻底控制时进行液体复苏可导致凝血病，导致血清BL含量增加;而限制性液体复苏在增加组织灌注、细胞代谢的同时可减少酸中毒，降低BE、BL水平。

本研究结果显示，两组复苏2h后TT、APTT、PT指标较复苏前均延长，且研究组短于对照组，说明TS-TIC患者采用限制性液体复苏治疗较常规液体复苏可更好地缓解机体凝血功能障碍。分析原因在于，TIC是TS患者病死的重要原因，随着组织缺血程度的增加，可导致机体释放较多毒素。由于机体的循环血容量减少，凝血酶的活性将逐步丢失，V、VIII因子、激活蛋白C的功能逐步降低;当机体的凝血因子不断减少后给予大量的补液，可进一步稀释凝血因子，加重凝血功能障碍[8]。而对补液进行限制并维持在最低水平可缓解补液造成的凝血功能障碍。此外，研究组治疗期间并发症发生率低于对照组，说明TS-TIC患者采用限制性液体复苏治疗可降低并发症发生率。这主要是由于限制性液体复苏可抑制促炎因子的大量釋放，进而减少并发症的发生。

综上所述，TS-TIC患者采用限制性液体复苏可减少输入液体量，降低酸中毒，缓解凝血功能障碍，并降低并发症发生率，值得临床运用。

参考文献

[1]刘良明，白祥军，李涛，等.创伤失血性休克早期救治规范[J].创伤外科杂志，2017，19（12）：881-883，891.

[2]张为，赵晓东.创伤失血性休克中的液体复苏[J].中华急诊医学杂志，2019，28（2）：144-147.

[3]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国实用外科杂志，2007，27（8）：571-587.

[4]马飞.ISS评分对严重创伤患者病情及预后的预测价值[J].海南医学，2018，29（6）：789-791.

[5]严晓薇，李小东，李素清，等.不同液体复苏方式对创伤性休克伴TIC患者的救治效果及免疫调节水平的影响[J].河北医学，2018，24（11）：1798-1803.

[6]施秋凌，谢波，郑霞.动态监测血乳酸水平评估危重症患者预后的价值[J].浙江医学，2017，39（7）：542-544，548.

[7]李薛鑫，刘健.不同液体复苏方式在创伤失血性休克早期治疗中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2017，31（3）：307-309.

[8]茆勇，应佑国，徐伟，等.限制性液体复苏与常规液体复苏对失血性休克患者临床疗效分析[J].现代生物医学进展，2017，17（15）：2853-2856.