解痉纠偏针法联合康复训练对脑卒中后痉挛性偏瘫患者平衡功能的影响※

钱 璟,张 捷,杨发明,韩润霞,杨少东

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024；2.山西省针灸医院,山西 太原 030006)

平衡功能是指保持身体在空间位置上的稳定性和定向性的能力,是人体维持所有姿势和活动的前提[1]。平衡障碍是指维持身体位置的稳定性下降或支撑身体的基础减少,表现为坐姿、站立、行走、运动等平衡功能的下降,增加跌倒的风险。随着社会医疗水平的进步,有50%～80%的脑卒中患者会遗留不同程度的感觉运动障碍,其中50%的患者遗留中度到重度的痉挛[2-3]。19%～43%脑卒中患者会遗留痉挛后遗症,65%以上的痉挛患者会停留在痉挛性偏瘫阶段[4-5]。痉挛造成的运动障碍中发生率较高的为平衡障碍,患者因失去平衡功能而跌倒的发生率是正常人的2.9倍[6]。本研究采用解痉纠偏针法联合康复训练缓解脑卒中后痉挛性偏瘫患者的平衡障碍,取得一定的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月于山西省针灸医院就诊的脑卒中后痉挛性偏瘫患者64例,采用随机数字表法分为常规针刺组和解痉纠偏组,每组32例。常规针刺组男17例,女15例；脑出血18例,脑梗死14例；平均年龄(56.84±9.34)岁；平均病程(49.97±19.44)d。解痉纠偏组男18例,女14例；脑出血17例,脑梗死15例；平均年龄(57.47±8.90)岁；平均病程(50.38±19.86)d。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①缺血性脑卒中(脑梗死)诊断要点：急性发病的局灶性神经功能缺失,少数可为全面性神经功能缺失；头颅CT/MRI证实脑部有相应梗死灶,或症状、体征持续24 h以上,或24 h内导致死亡；排除非缺血性病因[7]。②出血性脑卒中(脑出血)诊断要点：突发局灶性神经功能缺失或头痛、呕吐、不同程度的意识障碍；头颅CT/MRI显示脑内出血病灶；排除其他病因导致的继发性或外伤性脑出血[7]。③脑卒中痉挛性偏瘫诊断标准：偏侧肢体瘫痪,呈痉挛性,关节僵硬或屈曲困难；肌张力增高,腱反射亢进,病理反射引出或未引出[8]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准,且为首次发病；发病病程在2周至3个月内；年龄35～75岁；既往无脑血管病史及其他脑部疾患；符合平衡评定量表要求的平衡障碍者,且Berg平衡量表评分≤40分；患者自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 不符合纳入标准者；非脑卒中疾病导致的平衡障碍者；脑干、小脑疾病导致的脑卒中平衡障碍者；伴有其他继发性改变,如脑出血合并脑梗死者；患有其他系统严重疾病者；拒绝针灸治疗、有针灸相关禁忌证者；伴有严重认知功能障碍或患有精神疾病不能配合者。

1.5 脱落标准 依从性差、中途退出者；擅自加用可能影响疗效判定的治疗方法或药物者。

2 治疗方法

两组患者均进行神经内科脑血管疾病常规处理(参照《中国脑血管病防治指南》[9]),按照脑卒中患者功能恢复特点给予康复治疗,并接受平衡训练。在此基础上,常规针刺组采用传统针刺方法,解痉纠偏组采用解痉纠偏针法,具体方法如下。

2.1 康复训练方法 两组患者均同时进行常规平衡功能训练,按三级平衡渐进的原则进行训练,内容如下：A.静止状态下平衡训练,如单腿站立静止状态平衡训练、坐位静止状态平衡训练、站位静止状态平衡训练；B.自动状态下平衡训练,如触物伸手平衡训练、自动转体平衡训练、伸展反应训练、坐站转移平衡训练等；C.其他动态下保持平衡训练,如在施予外力条件下患者保持平衡训练,模拟日常生活活动进行的功能性平衡训练。每周训练6次,治疗6周。

2.2 常规针刺组 采用普通针刺配合康复训练方法。选穴：内关(患侧)、水沟、三阴交(患侧)、极泉(患侧)、尺泽(患侧)、委中(患侧)。操作方法：患者取卧位,针刺前用75%酒精消毒穴位处皮肤,根据不同穴位分别选用0.30 mm×(25～40)mm规格的毫针,直刺或斜刺进针,进针后行提插捻转刺激,得气后保持卧位,留针30 min。每周针刺6次,治疗6周。

2.3 解痉纠偏组 采用解痉纠偏针法配合康复训练方法。主穴：百会、至阳、尺泽(患侧)、委中(患侧)、小海(患侧)、照海(患侧)；配穴：神庭、承山(患侧)、阴陵泉(患侧)、阳溪(患侧)、郄门(患侧)。操作方法：针刺前用75%酒精消毒穴位处皮肤,主穴针刺方法：百会平刺约25 mm,针刺手法为平补平泻；至阳斜刺约25 mm,针刺手法为平补平泻；尺泽、委中直刺25～40 mm,针刺手法为捻转补法,手法宜轻；小海、照海直刺约12.5 mm,针刺手法为捻转泻法,手法宜重。配穴针刺方法：神庭平刺约25 mm,针刺手法为平补平泻；承山直刺约25 mm,针刺手法为提插补法,手法宜轻；阴陵泉直刺约25 mm,针刺手法为提插补法,手法宜轻；阳溪直刺约12.5 mm,针刺手法为捻转补法；手法宜轻；郄门直刺约25 mm,针刺手法为捻转泻法,手法宜重。针刺得气后留针30 min。每周针刺6次,治疗6周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①平衡功能。采用Berg平衡量表评定,Berg平衡量表总分为56分,分数越高则平衡能力越好,评分≤40分提示有跌倒的风险。②下肢运动功能障碍程度。采用Fugl-Meyer运动量表评定,Fugl-Meyer量表总分为34分,分数越高表明下肢功能越强。③日常生活活动能力。采用改良Barthel指数评定,改良Barthel指数量表总分为100分,分数越高表明生活能力越强。

3.2 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)Berg平衡量表评分比较 治疗前,两组患者Berg平衡量表评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Berg平衡量表评分均高于治疗前(P＜0.05),且解痉纠偏组Berg平衡量表评分高于常规针刺组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中痉挛性偏瘫患者治疗前后Berg平衡量表评分比较(分，±s)

表1 两组脑卒中痉挛性偏瘫患者治疗前后Berg平衡量表评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05；与常规针刺组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后解痉纠偏组 32 17.72±5.44 36.56±7.03△▲常规针刺组 32 16.44±5.62 25.41±6.66△

(2)下肢Fugl-Meyer评分比较 治疗前,两组患者Fugl-Meyer评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Fugl-Meyer评分均高于治疗前(P＜0.05),且解痉纠偏组Fugl-Meyer评分高于常规针刺组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中痉挛性偏瘫患者治疗前后下肢Fugl-Meyer评分比较(分，±s)

表2 两组脑卒中痉挛性偏瘫患者治疗前后下肢Fugl-Meyer评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05；与常规针刺组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后解痉纠偏组 32 13.03±4.78 21.69±4.95△▲常规针刺组 32 13.13±4.65 18.50±4.99△

(3)改良Barthel评分比较 治疗前,两组患者Barthel评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Barthel评分均高于治疗前(P＜0.05),且解痉纠偏组Barthel评分高于常规针刺组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脑卒中痉挛性偏瘫患者治疗前后改良Barthel评分比较(分，±s)

表3 两组脑卒中痉挛性偏瘫患者治疗前后改良Barthel评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05；与常规针刺组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后解痉纠偏组 32 34.34±9.12 60.22±9.88△▲常规针刺组 32 33.78±9.14 54.16±9.20△

4 讨论

现代医学认为,脑卒中患者脑损伤后导致上运动神经元(锥体束)损害,使其对脊髓前角的α和γ运动神经元的相互制约失去平衡,导致牵张反射亢进,对肢体运动的控制出现紊乱,形成痉挛性偏瘫[10],从而影响平衡功能。临床常用的治疗方法包括药物治疗、康复治疗等,以Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进法(PNF)等技术为主的运动疗法一直是康复治疗痉挛性偏瘫的主要手段[11]。平衡是保持体质量平衡的能力,在维持独立的日常生活中起着重要的作用。平衡感可以通过感觉输入进行训练,如本体感觉、前庭感觉和视觉,这些感觉与大脑相结合,而痉挛性偏瘫患者以上感觉异常,且身体健康的一侧承受着更多的重量,导致步态范围增加,动态平衡减少,从坐姿到站立时间增加,步行速度下降。

中医认为,中风的基本病机总属阴阳失调、气血逆乱、元神受损,不能统摄肝之魂,引起肝气、肝血不能荣养筋脉和肌肤,肌肉失养而拘挛、僵硬,发为痉挛。拘急痉挛的症状是“风动”的表现,因肝血不足,血虚不能敛肝阳,肝阳化风,虚风内动,从而引起半身不遂,经治疗后行走仍有不稳,无法控制而出现平衡失调。

解痉纠偏针法是张捷主任医师在师怀堂教授“治中风独取督脉、夹脊穴”的学术思想下,总结衍生出的治疗脑病的特色针法。解痉纠偏针法操作以督脉和太阳经选穴为主,以“通督调神”为核心,通督脉,调脑脉,畅元神,阴阳经脉相配取穴,缓解肢体痉挛状态,标本兼治,从而达到“阴平阳秘,精神乃治”的状态,解痉纠偏针法应用于临床已取得了较好的疗效[12]。

百会、至阳均为督脉腧穴,督脉为阳脉之海,总督人体一身之阳。《针灸大成》载：“百会属督脉,主头风中风,偏风半身不遂……百病皆治。”针刺百会可减轻脑梗死后脑萎缩的程度,还可以增强大脑神经元的活动,从而改善平衡功能。《针灸甲乙经》描述：“至阳,在第七椎节下间,督脉气所发,俯而取之。”至阳能调脏腑阳气,通经活络,解痉止痛。研究表明,针刺至阳等穴,可重建脑-督脉-脏腑经脉气血功能活动,恢复脑对人体生命功能的调控,从而改善平衡能力[13]。委中、小海均为太阳经腧穴。小海为手太阳小肠经之合穴,针刺该穴可产生强烈的针感,迅速激发经气而舒筋通络。委中为足太阳膀胱经合穴,《四总穴歌》提到“腰背委中求”,膀胱经自腰背而来的两条支脉气血皆下行聚集于委中穴,针刺该穴可以调气血、通经络[14]。小海、委中穴配合,运行气血,协调阴阳,激发经络本身的功能,疏通经气,使机体阴阳处于平衡状态。照海为足少阴肾经腧穴,与阴跷脉交会,《针灸大成·手足腰腋门》载：“足踝以下病,灸照海、申脉。”说明照海具有调节肢体运动之功,能协调身体平衡。尺泽为手太阴肺经腧穴,肺朝百脉,调理全身气机,若气机不利则筋骨关节疼痛,针刺尺泽可理气止痛、舒筋通络,《胜玉歌》提到：“尺泽能医筋拘挛。”《素问·五常政大论》中有“气反者,病在下,取之上”的理论,故针刺肘膝关节的远端腧穴,易于激发下肢经气,解除痉挛,调节脏腑经络功能,改善身体平衡功能[15]。针刺以上穴位,可缓解相关肌肉和关节的痉挛状态,有助于关节功能恢复,促进平衡功能恢复。

本研究结果显示,治疗后,解痉纠偏组Berg平衡量表评分、Fugl-Meyer评分、Barthel评分均高于常规针刺组(P＜0.05),表明解痉纠偏针法配合康复训练能更有效地改善脑卒中患者的平衡功能,提高其日常生活质量,减少住院时间,加快步态平衡的恢复。但本研究样本量较少,下一步应增加样本量,精确男女比例与年龄分层,针对不同年龄人群分析治疗效果。