利福平耐药肺结核患者的临床表现与联合用药治疗效果分析

彭 瑶,江叶舟

(湖南省胸科医院,湖南 长沙 410000)

肺结核主要由结核分枝杆菌感染引发,是一种临床高发的慢性传染性疾病,患者常伴有乏力、咯血、咳嗽、低热、食欲不振等症状,严重影响其身心健康[1]。近年来,随着抗生素的滥用,结核分枝杆菌对抗结核药物的耐药性受到医学界的关注[2]。耐药性肺结核指肺结核患者对一种或一种以上抗结核药物出现耐药情况。目前,随着抗结核药物的广泛应用,国内耐药性肺结核人数呈明显增长趋势。为有效控制肺结核传播,探讨更有效的治疗方案,本文对利福平耐药肺结核患者的临床表现和治疗效果展开分析,以供临床医师参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年5月至2019年5月在湖南省胸科医院治疗的利福平耐药肺结核病患者84例,采用双色球法分成对照组和观察组,每组42例。对照组男25例,女17例；年龄23～75岁,平均(52.46±4.28)岁；体质量指数(24.05±2.58)kg/m2。观察组男26例,女16例；年龄25～74岁,平均(52.31±4.58)岁；体质量指数(24.26±2.36)kg/m2。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 符合《肺结核诊断和治疗指南》中相关诊断标准[3]；痰结核菌药敏试验结果显示患者对利福平耐药；患者同意参与本次研究。

1.3 排除标准 认知功能障碍者；对本研究用药过敏者；精神病者；严重器质性功能障碍者；合并脑血管疾病者；妊娠期或哺乳期女性；恶性肿瘤者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予以利福平胶囊(四川制药制剂有限公司,国药准字H51022396,0.15 g/粒)口服,每次0.45 g,每日1次；吡嗪酰胺片(沈阳红旗制药有限公司,国药准字H21022352,250 mg/片)口服,每次1 500 mg,每日1次；异烟肼片(沈阳红旗制药有限公司,国药准字H21022350,100 mg/片)口服,每次300 mg,每日1次；盐酸乙胺丁醇片(沈阳红旗制药有限公司,国药准字H21021909,0.25 g/片)口服,每次15 mg/kg,每日1次；盐酸左氧氟沙星片(山西津华晖星制药有限公司,国药准字H20065115,100 mg/片)口服,每次600 mg,每日1次。治疗6个月。

2.2 观察组 予以利福平胶囊口服,每次0.45 g,每日1次；吡嗪酰胺片口服,每次1 500 mg,每日1次；异烟肼片口服,每次300 mg,每日1次；丙硫异烟胺片(重庆华邦制药有限公司,国药准字H19993003,0.1 g/片)口服,每次0.25 g,每日3次；盐酸莫西沙星片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20100158,400 mg/片)口服,每次400 mg,每日1次。治疗6个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①从症状、辅助检查结果分析两组患者的临床表现。参照《结核病诊断实验室检验规程》[4],采用罗氏培养、分枝杆菌涂片镜检、药物敏感试验、菌种鉴定进行检验。按照罗氏培养菌落生长占接种面积(布满整个接种面积、3/4、2/4、1/4)分别记为4+、3+、3+、2+；菌株在低浓度利福平培养基上生长超过对照培养基和高浓度利福平培养基上生长,且面积多出1+,即可判定为低浓度依赖；菌株在高浓度利福平培养基上生长超过对照培养基和低浓度利福平培养基上生长,且面积多出1+,即可判定为高浓度依赖。②统计两组患者治疗结束后的痰菌转阴率。③根据X线胸片检查结果,统计两组患者治疗3个月时肺结核病灶吸收情况。显著吸收：病灶吸收≥原病灶范围的50%；吸收：病灶吸收＜原病灶范围的50%；未变：病灶无明显变化；恶化：病灶范围扩大或出现新病灶[5]。吸收率＝(显著吸收+吸收)例数/总例数×100%。④临床疗效。治愈：症状及体征消失,痰菌检查提示结核菌转阴持续2个月,未复阳,X线胸片检查提示病灶完全吸收,且空洞闭合；显效：症状及体征显著改善,痰菌检查提示结核菌转阴,X线胸片检查提示空洞缩小≥原空洞直径的1/2,病灶吸收≥原病灶的1/2；有效：症状及体征好转,痰菌检查提示结核菌为阴性,X线胸片检查提示病灶无明显变化；无效：症状及体征无改变,痰菌检查提示结核菌呈阳性,X线胸片检查显示空洞扩大,病灶扩大或播散[6]。总有效率＝(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。⑤统计不良反应发生率,包括纳差、腹胀、恶心呕吐、乏力等。

3.2 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料用例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床表现及辅助检查结果统计 ①临床表现：84例利福平耐药肺结核患者全身结核中毒症状明显,其中体质量下降50例(59.52%)、乏力46例(54.76%)、发热43例(51.19%)、纳差40例(47.62%)、盗汗25例(29.76%)；呼吸道症状明显,其中咳嗽44例(52.38%)、咯痰38例(45.24%)、胸闷32例(38.10%)、胸痛16例(19.05%)、咯血13例(15.48%)。②辅助检查：痰涂片检查提示结核菌呈阳性,菌种类型为结核分枝杆菌,经菌种鉴定检验显示：利福平单耐药肺结核3例(3.57%),耐多药肺结核31例(36.90%),广泛耐药肺结核50例(59.52%)；利福平高浓度依赖75例(89.29%),低浓度依赖9例(10.71%)。胸部CT检查提示：干酪样空洞为主44例(52.38%),实变影为主16例(19.05%),纤维空洞为主12例(14.29%),斑片影为主12例(14.29%)。

(2)痰菌转阴率比较 观察组痰菌转阴率为76.19%(32/42),高于对照组的54.76%(23/42),差异有统计学意义(P＜0.05)。

(3)肺结核病灶吸收效果比较 治疗3个月后,观察组肺结核病灶吸收率为78.57%(33/42),高于对照组的57.14%(24/42),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组利福平耐药肺结核患者肺结核病灶吸收效果比较[例(%)]

(4)临床疗效比较 观察组总有效率为85.71%(36/42),高于对照组的64.29%(27/42),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组利福平耐药肺结核患者临床疗效比较[例(%)]

(5)不良反应比较 观察组不良反应发生率为14.29%(6/42),低于对照组的19.05%(8/42),但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组利福平耐药肺结核患者不良反应比较[例(%)]

4 讨论

利福平耐药肺结核患者存在明显的全身结核中毒症状和呼吸道症状,常伴有乏力、纳差、低热、咳嗽等不适症状。根据本研究结果可知,利福平耐药肺结核患者临床主要表现为体质量下降、乏力、发热、纳差、盗汗、咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛、咯血等；辅助检查结果证实,结核分枝杆菌是导致肺结核的主要致病因素,且广泛耐药肺结核比例较高,达59.52%,增加了治疗难度；胸部CT影像学征象主要以干酪样空洞征为主,也可能出现实变影、纤维空洞、斑片影,当患者经影像学检查后出现以上征象时,则提示有肺结核发生。临床中耐药性肺结核具有病程长、并发症风险高、病情危重、预后差的特点,当前缺乏治疗耐药性肺结核的新型敏感药物,因此多采用联合用药方案治疗。

本研究结果显示,观察组病灶吸收率、痰菌转阴率、总有效率均高于对照组(P＜0.05),提示观察组治疗效果优于对照组。分析原因可知,丙硫异烟胺常与其他抗结核药物联合使用,在复治结核的治疗中应用效果满意[7]。与左氧氟沙星比较,莫西沙星同为氟喹诺酮类抗生素,可在进入人体后有效作用于结核杆菌上的DNA旋转酶,抑制病原菌DNA复制,提高抑菌、杀菌效果。有报道显示,标准化方案多使用左氧氟沙星作为抗菌药物,由于在耐药性肺结核的治疗中广泛耐药肺结核比例较高,患者极有可能存在左氧氟沙星耐药现象,因此使用左氧氟沙星治疗时抑菌效果欠佳,而莫西沙星作为第4代抗结核类药物,具有强效抑菌作用,加快病灶吸收,提升痰菌转阴率[8]。莫西沙星在耐药肺结核临床治疗中具有药物浓度高、组织渗透性强、吸收性良好、生物利用度高的特点[9-10]。另有报道显示,在标准化治疗基础上予以莫西沙星治疗耐药性肺结核,有助于减轻患者的空洞征象,促使空洞闭合,安全性较好[11]。本研究中,观察组采用的治疗方案未增加明显不良反应,安全性较高。

综上所述,利福平耐药肺结核患者症状表现多样,主要包括呼吸道症状和结核中毒症状,胸部CT影像学图像以干酪样空洞为主,广泛耐药肺结核比例较高,给予利福平胶囊、异烟肼、吡嗪酰胺、莫西沙星、丙硫异烟胺联合治疗方案,能够取得显著疗效,且安全性较高,值得临床推广与应用。