超声成像参数对初产妇产后初期盆底功能障碍的意义

魏 薇，李文婷，陈 玲，宋文君，傅 煜，李淑萍

(新疆石河子大学医学院第一附属医院妇产科彩超室，新疆 石河子 832008)

女性盆底组织是承载子宫、膀胱和直肠等脏器的重要结构，妊娠及分娩易引发盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapsed，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)[1-2]。PFD周期较长，不易引起重视，却可严重影响患者身体健康和生活质量。随着妇产科医疗技术的进步，使通过产后康复治疗预防PFD成为可能[3]。预防性检查及早期康复干预是降低PFD发病风险的重要手段。三维超声成像可明确显示盆底组织及其内部器官，为妇产科疾病首选检查方式[4]，但对于相关指标的临床意义尚不十分明确。本研究通过分析初产妇产后初期盆底超声参数的差异，探讨其对于PFD发病的预示意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月—2017年10月在新疆石河子大学医学院第一附属医院自然分娩或剖宫产后6～8周接受超声检查的280例初产妇，年龄20～34岁，平均(26.7±2.5)岁。纳入标准：①年龄20～35岁；②单胎妊娠；③分娩孕周≥37周。排除标准：①有盆腔或子宫手术史，或伴泌尿系统感染及肾脏疾病；②存在妊娠并发症；③先天性原因导致PFD；④自然分娩试产失败转为剖宫产者；⑤分娩死胎者；⑥随访1年内再次妊娠者。按照生产方式将产妇分为自然分娩组153例，年龄20～34岁，平均(26.7±2.6)岁；剖宫产组127例，年龄21～33岁，平均(26.7±2.3)岁。根据产后1年内是否出现符合《妇产科学(第8版)》[5]PFD诊断标准的症状，包括压力性尿失禁，膀胱、尿道或直肠膨出、子宫脱垂≥Ⅰ度(POP-Q分期法[2])中至少1项，将各组再分为PFD亚组和对照亚组。选取同期60名已婚未孕健康女性作为健康未育组，年龄20～35岁，平均(26.7±2.3)岁。受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，频率5～9 MHz，RIC5-9-D探头。于分娩后6～8周行盆底超声检查，对健康未育组避开经期进行检查。嘱受检者空腹，并尽量排空膀胱、直肠，取膀胱截石位接受检查。将三维探头置于会阴部尿道外口与阴道口之间，以耻骨联合下缘水平线为参考线，以耻骨联合、尿道及肛门直肠角的正中矢状切面为观察平面，分别于静息和最大瓦式动作下获取纵轴、冠状和横向切面图像。将图像导出至超声图像工作站，由2名具有5年以上工作经验的妇产科超声医师以4D View离机分析软件进行重建，测量膀胱颈移动度(bladder neck distance，BND)、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle，PUA)及静息状态下PUA(rest PUA，R-PUA)和最大瓦式动作下PUA(Valsalva-PUA，V-PUA)，计算尿道旋转角(urethral rotation angle，URA)；测量膀胱逼尿肌厚度(detrusor wall thickness，DWT)；同时应用实时动态三维成像技术测量肛提肌裂口面积(levator hiatus area，LHA)，包括静息状态下LHA(rest-LHA，R-LHA)和最大瓦式动作下LHA(Valsalva-LHA，V-LHA)。对各参数均反复测量3次，取平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以独立样本t检验比较组间一般资料及超声参数；计数资料以百分率表示，采用χ2检验比较。绘制ROC曲线，并计算AUC，评价各参数的诊断效能。选取诊断效能较高的参数进行多变量Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 自然分娩组153例中，病例亚组共62例，其中21例子宫下垂、直肠膨出13例、SUI 28例，新生儿体质量大于对照亚组(P<0.05)；剖宫产组127例中，病例亚组共48例，其中18例子宫下垂、直肠膨出10例、SUI 20例，接受产后盆底康复比例低于对照亚组(P<0.05)。见表1、2。

表1 自然分娩组2亚组一般资料比较

2.2 超声参数 2种生产方式下，病例亚组与对照亚组BND、URA、R-LHA及V-LHA差异均有统计学意义(P均<0.05)；各参数与健康未育组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3及图1～4。

图1 自然分娩组中对照亚组初产妇，25岁 产后6周，超声声像图显示盆底结构未见明显异常，静息状态下(A)膀胱颈距耻骨联合下缘34 mm，瓦式动作下(B)膀胱颈距耻骨联合下缘20 mm，BND为14 mm 图2 自然分娩组中病例亚组初产妇，28岁 产后7周，超声声像图显示膀胱脱垂，静息状态下(A)膀胱颈距耻骨联合下缘25 mm，瓦式动作下(B)膀胱颈距耻骨联合下缘-7 mm，BND为32 mm

表3 不同分娩方式下2亚组超声参数比较(±s)

表3 不同分娩方式下2亚组超声参数比较(±s)

组别R-PUA(°)V-PUA(°)BND(mm)URA(°)DWT(mm)R-LHA(cm2)V-LHA(cm2)自然分娩组 病例亚组116.34±12.04∗141.53±15.41∗17.60±2.80∗45.00±11.08∗4.77±0.80∗16.76±1.94∗20.76±2.40∗ 对照亚组113.14±11.16∗137.95±15.74∗16.04±2.93∗39.13±9.14∗4.66±0.78∗15.34±2.01∗19.22±2.22∗ t值1.6841.3423.2783.5730.8234.3244.076 P值0.0940.1820.001<0.0010.412<0.001<0.001剖宫产组 病例亚组110.27±11.80∗139.46±13.48∗14.81±2.29∗33.69±6.61∗3.71±0.76∗14.52±1.50∗18.29±1.97∗ 对照亚组110.00±11.32∗140.34±15.28∗13.25±2.33∗29.44±6.52∗3.75±0.72∗13.74±1.65∗17.27±1.99∗ t值0.1230.2973.6923.5400.2792.6732.815 P值0.9030.767<0.0010.0010.7810.0090.006健康未育组106.28±9.51129.08±12.4612.46±2.0728.40±6.022.61±0.6011.24±1.3814.12±1.66

注：*：与健康未育组比较，P<0.05

2.3 诊断效能 2种生产方式下，BND、URA、R-LHA及V-LHA诊断效能(AUC均>0.6)均优于其他参数。见表4。

表4 不同分娩方式下各指标诊断效能的ROC曲线结果

2.4 影响因素 新生儿体质量、BND、URA、R-LHA及V-LHA是自然分娩初产妇产后发生PFD的危险因素；BND、URA、R-LHA及V-LHA是剖宫产初产妇产后发生PFD的危险因素，产后康复治疗是其保护因素。见表5、6。

表5 自然分娩组Logistic回归分析结果

3 讨论

对于初产妇，妊娠及分娩是PFD发病的最重要影响因素之一，初次分娩带来的产伤、产后恢复经验不足及康复意识薄弱均可增加PFD发病风险。研究[6]表明，大部分由妊娠及分娩引起的PFD发生于产后1年内，但部分患者病情进展缓慢，甚至可至绝经后方出现明显症状。本研究中，280例初产妇中共110例(110/280，39.29%)产后1年内出现PFD，其中自然分娩组发病率为40.52%(62/153)，剖宫产组发病率为37.80%(48/127)。

表2 剖宫产组2亚组一般资料比较

表6 剖宫产组Logistic回归分析结果

超声是诊断PFD的重要影像学手段，多可于患者出现明显症状后确诊PFD。目前产后初期超声参数对于PFD的提示意义仍不十分明确。BND和URA可反映膀胱和尿道的活动度[7]，盆底支持结构受损或薄弱时，可能因膀胱颈及尿道结构缺陷及活动度过大而发生SUI或POP[8]。肛提肌是盆腔组织中的复合肌群，分娩过程对盆底肌群的损伤可造成LHA增加[9]。盆底肌功能呈进行性退化，BND、URA和LHA很可能在PFD发病前即显示异常，大部分研究[10-11]表明盆底功能异常患者LHA显著高于健康人。张红彬等[12]认为LHA与POP发病风险呈显著正相关，而与SUI的相关性较弱。目前已有研究[13]报道盆底超声参数与PFD的相关性，如AL-SAADI[14]发现SUI患者URA显著高于对照组，肖汀等[15]认为BND越高代表SUI风险越高或病情越重；但van VEELEN等[16]提出SUI患者BND与对照组比较差异无统计学意义，其膀胱颈位置显著低于对照组。本研究中初产妇各参数均高于健康未育组，提示妊娠及分娩对女性盆底结构有一定损伤，自然分娩和剖宫产下，病例亚组产妇BND、URA、R-LHA和V-LHA均高于对照亚组，提示这些参数与PFD发生相关；进一步对胎儿体质量等一般资料进行多因素分析，BND、URA、R-LHA、V-LHA为PFD的独立危险因素；自然分娩方式下，胎儿体质量与产后PFD发生相关，而剖宫产方式下，产后康复治疗是PFD的保护因素，与既往临床研究[3]结论基本一致。值得注意的是，本研究中自然分娩组和剖宫产组分别仅有26.14%(40/153)和34.65%(44/127)初产妇接受产后康复治疗，反映出目前孕龄妇女对产后康复的重视程度较低。

综上所述，初产妇产后初期超声参数对于PFD发病具有重要提示意义，产后初期是防治PFD的最佳时机。关注产后初期影像学表现并进行相应盆腔康复治疗对于预防PFD具有积极意义。