超声引导下经皮射频消融治疗多囊肝病的有效性及安全性

张姗姗，董 刚*，孙璐璐，任志刚，纪晓惠，吴 洁，刘婷婷，彭梦凡

(1.郑州大学第一附属医院超声科，2.感染科，河南 郑州 450052；3.河北医科大学第四医院超声科，河北 石家庄 050011)

多囊肝病(polycystic liver disease, PLD)是一种遗传性疾病，以肝脏多发散在囊肿为特征，常伴多囊肾。PLD早期无明显临床症状，随着囊肿进展，肝脏体积增大，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床表现[1-2]。目前临床尚无治疗PLD的标准方案，且治疗后并发症多、复发率高[3]。本研究观察超声引导下射频消融(radiofrequency ablation, RFA)治疗PLD的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年12月14例接受超声引导下RFA治疗的PLD患者，男4例，女10例，年龄35～64岁，平均(51.8±8.2)岁；均合并多囊肾；主要临床症状均为上腹部饱胀感，伴或不伴腹痛。纳入标准：经肝脏增强CT或增强MRI确诊PLD；肝功能Child-Pugh分级A级；凝血功能正常。排除存在全身性感染等消融禁忌证者。

1.2 仪器与方法 采用立德公司LDRF-120S多极RFA系统(冷循环)，以Philips EP IQ7超声诊断仪为引导设备，探头型号C5-1，频率1～5 MHz。

术前患者禁食、水8 h，酌情行肠道准备。嘱患者平卧，先行超声检查，评估消融范围并拟定消融进针方案。全身麻醉后，于超声引导下将17G消融电极(带抽吸侧孔)经皮置入囊肿内，以起始功率120 W行RFA治疗。对单个直径>5 cm囊肿或单个直径2～5 cm、相邻囊肿直径之和>5 cm者，先将消融电极置入囊内，抽净囊液，待囊壁皱缩至附着于电极后对囊肿回缩区进行消融，至囊壁被强回声覆盖后结束消融；对直径<2 cm单个囊肿无需抽液，将消融电极直接置入囊肿聚集区，启动消融，至囊肿及囊壁被强回声覆盖后结束治疗。见图1。

1.3 相关指标观察 观察术后有无出血、胆瘘、腹腔积液等并发症。于术前与术后1周检测肝功能指标，包括丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)和总胆红素(total bilirubin, TBIL)。比较术前与术后12个月患者肝内囊肿总体积，并统计复发情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料符合正态分布者以±s表示，组间比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

14例PLD中，13例顺利完成RFA，1例因术中出血而中止治疗。13例RFA后即刻囊腔消失、肝内囊肿总体积缩小，腹胀较术前明显好转。术后第1天，3例患者出现上腹部轻度疼痛，考虑为术后反应，给予保肝、抗感染等处理后好转；2例自诉夜间恶心、呕吐，无其他不适，给予营养支持、补液等对症处理，症状好转。术后1周症状明显缓解率92.31%(12/13)。术后12个月，1例因肝内最大囊肿囊壁未消融完全而复发，12例未复发。

术前与术后1周ALT、AST、TBIL水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 PLD患者术前与术后1周ALT、AST、TBIL比较(±s，n=13)

表1 PLD患者术前与术后1周ALT、AST、TBIL比较(±s，n=13)

时间点ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)术前21.60±4.7027.00±9.008.00±2.30术后1周23.10±3.1028.20±19.007.20±3.00t值-1.129-0.1970.928P值0.2810.8470.372

13例PLD患者术前肝内囊肿总体积为2 573.35～5 960.11 cm3，平均(4 068.91±1 145.11)cm3；术后12个月为1 305.70～2 862.23 cm3，平均(2 027.17±584.70)cm3，肝内囊肿总体积缩小率26.33%～63.03%，平均(49.60±10.04)%，较术前缩小明显(t=9.259，P<0.001)。见图2。

图2 患者男，56岁，PLD，行超声引导下RFA治疗 A.术前CT示多囊肝；B.射频消融术后12个月复查CT，肝内囊肿总体积较术前明显缩小

3 讨论

目前临床治疗PLD的常用方法包括超声引导下囊肿穿刺抽液及硬化治疗、腹腔镜下或开腹开窗去顶术、肝部分切除术、肝切除联合囊肿开窗及肝移植等，均存在不同程度缺陷[4-5]。囊肿抽液及硬化治疗的主要缺点为过量乙醇易致乙醇中毒，囊壁冲洗不彻底致硬化剂不能充分接触囊壁，囊壁毁损不完全易致复发，常需多次引流及硬化治疗，可致肝组织纤维化，且抽液减压后囊肿不易回缩[6-7]。囊肿开窗术仅适用于靠近肝表面的囊肿，对位置较深的囊肿无法开窗，单纯囊肿开窗不能有效治疗PLD[8-9]。肝叶切除术可有效缓解症状，复发率低，但术后并发症发生率较高[10-11]。肝切除联合囊肿开窗术可弥补单纯囊肿开窗的不足，通过肝部分切除治疗深部囊肿，可在缓解症状的同时有效缩小肝体积，但创伤大[12-13]。肝移植治疗后患者需终身进行免疫治疗，且肝供体缺乏、治疗费用高[14-15]。

RFA通过电极发射频繁变化的高频交变电流，使组织细胞内的导电离子或极化分子快速变换方向，相互振荡，摩擦产生热能，导致局部温度达100 ℃左右，使组织细胞迅速发生蛋白变性并产生不可逆凝固坏死，从而达到治疗目的。近年来，RFA逐渐用于治疗实体肿瘤，具有疗效确切、创伤小、安全性高、可重复应用等优势[16-17]，但用于治疗肝脏囊性病变的研究相对较少。RHIM等[18]将RFA用于治疗先天性肝囊肿，获得了较好的临床疗效。DU等[19]以RFA治疗63例肝单发或多发囊肿，对直径>5 cm囊肿先冲洗后行RFA，34例(囊肿直径<5 cm)治疗后3个月未见复发，21例(直径5～10 cm)囊肿体积缩小70%以上，8例(直径>10 cm)囊肿体积缩小60%。KIM等[20]的研究结果进一步证实了RFA治疗的有效性及安全性。PAI等[21]采用RFA治疗6例胰腺囊性肿瘤，术后3～6个月2例囊肿完全吸收，3例囊肿直径减小48.4%，提示RFA治疗胰腺囊性病变疗效确切。

PLD源于与胆道系统脱离的胆管上皮细胞过度增殖和过度分泌，形成肝内大小不等的多发囊肿。本研究利用RFA的热效应使囊肿内壁细胞凝固发生不可逆坏死，毁损囊壁，使其失去分泌能力，囊肿复发的基础不复存在。对于中等大小囊肿(直径2～5 cm且相邻直径之和>5 cm)及较大囊肿(直径>5 cm)，先以消融电极穿刺至囊肿内，抽净囊液使囊壁皱缩附着于消融电极，而后再行RFA治疗。其主要优点如下：①可使囊壁充分受热，以充分破坏囊肿内壁上皮细胞，致囊肿复发基础不复存在，以预防复发[18]；②使RFA范围减小，降低对正常肝组织的损伤。对于小囊肿(直径<2 cm)，可直接启动消融损毁，彻底消除复发因素，避免术后复发，有望达到临床彻底治愈。

本组对13例PLD成功完成消融治疗，术后1周症状明显缓解率为92.31%(12/13)，肝功能均正常；术后12个月，12例肝内囊肿总体积明显缩小。以上结果提示，RFA治疗PLD效果较好，对周围组织损伤小，在有足够正常肝实质前提下实施RFA治疗，对肝功能无影响。操作主要关键点：①穿刺抽液过程中应缓慢抽吸，以避免囊腔压力骤减而引起出血；②术中必要时可根据肝内囊肿数目、大小及分布范围等调整消融电极位置及方向，实现1个穿刺点消融尽可能多的囊肿；③RFA起始功率设为120 W，消融时间约30 s～2 min，以超声显示强回声范围覆盖整个囊腔及囊壁为结束标识。

综上所述，RFA治疗PLD创伤小，恢复快，术后囊腔即刻消失，可迅速缓解症状，并发症发生率及复发率均较低。但本组样本量小、随访时间短，尚待进一步观察。