解剖性肝切除术治疗原发性肝癌临床疗效及预后影响因素Logistic回归分析

费海林，陈 平，方 超

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是临床较为常见的肿瘤之一，该病起病隐匿，早期并无典型临床症状，但发病后病情进展迅速，对患者的生命安全造成巨大威胁[1-2]。目前，PLC的病因及确切机制尚未完全明确，其发病受多因素影响，如遗传、肝硬化、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）等。手术切除是治疗PLC的主要手段之一，而肝切除术主要有解剖性肝切除术（anatomic resection，AR）和非解剖性肝切除术（non-anatomic resection，NAR）[3-4]。AR即 根 据肝脏分段行肝切除，包括单肝段切除及多肝段切除；而NAR指考虑完整切除肿瘤而不考虑肝内解剖，要求肝断面至肿瘤边缘的距离至少为1 cm[5]。尽管AR的应用已获临床认可，但仍存在部分患者预后不佳。基于此，本研究选择2014年1月—2018年1月本院收治的258例PLC患者为研究对象，观察AR治疗PLC的临床疗效并应用Logistic回归模型分析患者预后影响，以期为临床治疗提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2018年1月本院收治的258例PLC患者为研究对象。纳入标准：（1）均符合《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》[6]中的PLC相关诊断标准，且经病理学检查确诊为肝细胞癌；（2）无肝外远处转移和（或）淋巴结转移；（3）年龄不低于18周岁；（4）均为初诊初治患者，术前未行经肝动脉化疗栓塞术、放疗等其他抗肿瘤治疗。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤者；（2）存在肝癌无法切除、全身广泛转移等不符合肝叶切除术手术指征者；（3）重要脏器严重功能不全者；（4）凝血功能异常者；（5）既往有腹部手术史者。采用随机数字表法将其分为解剖组和非解剖组各129例。其中，解剖组：男85例，女44例；年龄43～75岁，平均年龄（58.4±9.3）岁；平均最大肿瘤直径（5.3±1.4）cm；BCLC肝癌分期：A期60例，B期69例；肿瘤累及的肝段：1段75例，2段45例，3段9例；肝功能Child-Pugh分级：A级68例，B级61例。非解剖组：男86例，女43例；年龄41～75岁，平均年龄（58.9±9.1）岁；平均最大肿瘤直径（5.4±1.5） cm；BCLC肝癌分期：A期58例，B期71例；肿瘤累及的肝段：1段72例，2段47例，3段10例；肝功能Child-Pugh分级：A级65例，B级64例。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），均衡可比。本研究经医院道德伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 手术方法 解剖组采用AR治疗，具体如下：常规术前准备，消毒铺巾，沿右侧肋弓下做人字形切口，切开皮肤、皮下组织，游离肝周围韧带，暴露病灶，据病灶部位及大小确定肝叶切除范围。解剖病灶周围组织，定位第一肝门，沿血管走形方向阻断血流，再解剖肝实质，发现门静脉分支癌栓后切除整个分支及癌栓。完成解剖分离及肿瘤切除后缝合切口，留置引流管，关腹结束手术。非解剖组采用NAR治疗，术前准备、手术切口及暴露病灶操作方法同解剖组，采用Pringle法阻断入肝血流，以电刀划出预定切除线（距肿瘤边缘至少1 cm），围绕肿瘤切除线使用电凝、血管钳钳夹快速离断预备切除的肝组织。清理手术野后缝合切断面，留置引流管，关腹结束手术。术后均常规给予抗感染、护肝、预防肝衰竭等治疗。

1.3 观察指标 于两组患者术前、术后7 d时，采集晨起空腹静脉血，静置30 min后离心分离血清留存待检，采用罗氏cobas c701全自动生化分析仪测定肝功能指标，包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）。记录两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量及住院时间。

1.4 随访 于患者治疗结束后2年，通过门诊、电话随访、家访等形式，对患者进行随访，统计患者预后不良情况。预后不良患者指肿瘤复发、死亡患者总和。

1.5 预后影响因素 收集可能导致解剖组患者预后不良的影响因素，包括性别、年龄、Child-Pugh分级、肿瘤大小、肝静脉浸润、门静脉浸润、胆管浸润、有无肝硬化、有无HBV。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析。手术时间等计量资料均以均数±标准差（±s）表示，采用两样本独立t检验；性别等计数资料均以率(%)表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析法分析预后影响因素。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后肝功能指标对比 术前后，两组患者的血清AST、ALT及TBIL指标无明显统计学差异（P＜0.05），但术后7 d时，解剖组的血清AST、ALT及TBIL指标低于非解剖组（P＜0.05，表1）。

表1 两组手术前后肝功能指标对比

2.2 两组临床观察指标对比 解剖组的手术时间明显长于非解剖组，而术中出血量、术中输血量及住院时间均明显小于非解剖组（P＜0.05，表2）。

表2 两组临床观察指标对比

2.3 两组预后情况比较 经统计，解剖组患者随访期间有3例患者失访，随访率为97.7%，其中预后良好患者83人（65.9%），预后不良患者43人（34.1%）；非解剖组患者随访期间有8例患者失访，随访率为93.0%，其中预后良好患者64人（53.33%），预后不良患者56人（46.67%）。解剖组2年内预后不良率明显低于非解剖组，差异有统计学意义（χ2=4.019，P＜0.05）。

2.4 不同预后情况患者术前基本情况对比 经比较，不同预后情况患者在年龄、肿瘤大小、门静脉浸润情况、肝硬化情况及HBV情况方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同预后情况患者术前基本情况对比

2.5 影响AR治疗PLC患者预后的因素 将上述有统计学差异的变量代入Logistic回归模型中分析，结果显示，年龄＞65岁、肿瘤大小＞6 cm、门静脉浸润、合并肝硬化、合并HBV是影响患者预后的独立危险因素（P＜0.05，表4和表5）。

表4 自变量和因变量赋值说明

表5 影响AR治疗PLC患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

手术切除是目前治疗PLC的首选方案。传统观点认为，AR的操作难度较大、手术时间较长，其要求切除更大范围的肝脏组织，而扩大肝切除易导致PLC患者发生围手术期肝衰竭，术中易出现大出血，诱发并发症等，加大患者死亡率，而NAR的操作简单、手术时间短，且临床疗效尚可，更适合作为治疗PLC的首选术式[8]。近年来，随着对肝脏解剖的深入研究以及外科手术技术的进步，已经有越来越多的学者选择AR来治疗PLC患者[9]。Couinaud现代肝脏解剖学概念指出，肝脏的每一段均为一个相对独立的解剖及功能结构单元，相关学者认为，尽管AR操作相较于NAR更为复杂，但其不同于对肿瘤实施简单的整体切除，其能够根据病灶情况有效实施更精细的肝叶切除方式，且能避免破坏大血管及胆管，因而其能够在保证彻底清除癌灶的同时，减少术中出血量，降低对患者的损伤，有利于提升患者术后无瘤生存率[10-12]。本研究结果显示，解剖组术后7 d时血清AST、ALT及TBIL各肝功能指标恢复情况均优于非解剖组，解剖组手术时间长于非解剖组，术中出血量、输血量及住院时间少于非解剖组，且解剖组2年内预后不良率明显低于非解剖组，组间差异均有统计学意义。上述结果表明，尽管AR操作耗时较长，但只要解剖手法得当，能清晰认识患者肝内脉管，保证离断肝实质时能基本通过无血管界面，其术中出血量、输血量能大大减少，且由于解剖组患者的肝脏的解剖结构损伤更小，因而术后肝功能恢复更快，疗效更确切。吕运海等[13]研究显示，AR治疗PLC患者有助于减少术中出血，减轻围术期肝功能损害，与本研究结论类似。

相较于NAR而言，AR的临床治疗效果较优，但仍存在部分患者预后不佳，因此分析其预后的独立危险因素对于及时进行预后相关干预治疗、改善患者预后情况意义重大。既往文献显示[14-15]，肿瘤大小等诸多因素均可能会严重影响PLC患者的预后，然而由于不同研究中所选用的参数标准及侧重点有所不同，因而导致结果不尽相同。一般认为，影响PLC患者预后的因素主要包括宿主、肿瘤及治疗三方面的因素。施文武等[16]认为PLC患者的预后情况与肿瘤大小、门静脉浸润、切缘及HBV显著相关；黄锦龙等[17]则认为肿瘤大小、肿瘤数目、包膜、肝硬化、微血管侵犯、手术方式是影响总体生存的独立危险因素。本研究结果显示，不同预后情况患者在年龄、肿瘤大小、门静脉浸润情况、肝硬化情况及HBV情况方面差异有统计学意义，且上述指标均是影响AR治疗PLC患者预后的重要因素。临床显示，PLC患者发病前存在肝硬化的比例较高，尤其是老年患者，其由于感染病毒时间长更导致肝硬化，这大大增加了PLC的发生率，有报道指出乙型肝炎肝硬化患者的PLC年发生率在3 %～6%[18]。HBV属于DNA嗜肝病毒，研究显示约有80%的HBV相关肝癌中发生了DNA 序列整合，且其在整合过程可能直接参与了肝癌的发生[19]。门静脉是肝癌肝细胞的主要导出静脉，当其存在栓塞时，极易引发肝外转移和肝内扩散，亦会造成门静脉高压等，增大了患者死亡风险[20]。另外，肿瘤体积较大往往预示肿瘤血管浸润及转移的发生率更高，因而会缩短术后无瘤生存期，患者预后更差[21]。

综上所述，与NAR相比，尽管AR手术时间更长，但其治疗PLC患者的临床疗效更优，能明显减少术后出血量，缩短患者住院时间，且年龄＞65岁、肿瘤大小＞6 cm、门静脉浸润、合并肝硬化、合并HBV是影响AR治疗PLC患者预后的独立危险因素，为提高患者预后情况，建议术前应对此类患者仔细评估，根据患者情况合理实施手术并密切观测患者术后指标。