急性心肌梗死患者围术期的麻醉管理

包程蓉 罗 艳

AMI是严重的内科急症之一，病死率高。少数患者发生AMI后又并发其他需要限期手术的疾病，如何在保证此类患者生命安全的基础上体现“麻醉无禁忌之精确麻醉”是麻醉学科亟待解决的问题。

1 AMI的定义与诊断

AMI定义为临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据。2019年欧洲心脏病学会(ESC)新指南将AMI诊断标准修订如下。①血清心肌标志物(首选肌钙蛋白)水平升高(至少>99%参考值上限)；②至少伴有以下1项临床指标：心肌缺血的症状；新的或推测新的明显ST-T段改变或新发生的左束支传导阻滞(LBBB)；心电图病理性Q波形成；影像学证据显示有新的心肌活力丧失或新发的局部室壁运动异常；冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓[1]。

2 AMI的治疗

目前，及时诊断依然是AMI成功救治的关键。患者出现症状后及时就医，急诊科医师首次接诊后，以最快的速度初步评估并作出诊断，通常对于存在持续20 min或更长时间的胸痛症状就应考虑AMI的可能。应立即启动诊疗程序，并在10 min内完成12导联心电图检查、检测血清标志物。对于部分存在急性冠状动脉闭塞的患者，其早期心电图可能无ST段抬高，应监测心电图动态变化以减少漏诊。一旦确诊，如条件允许，指南仍推荐行PCI和溶栓治疗。

既往指南建议AMI患者服用大剂量阿司匹林(300～325 mg/d)行抗栓治疗[2]。但近期的大型随机对照临床试验研究[3]结果提示：与小剂量阿司匹林(75～100 mg/d)相比,大剂量阿司匹林并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加消化道出血的风险。因此，新版指南建议患者终身服用小剂量阿司匹林。对阿司匹林不耐受的患者则建议长期服用氯吡格雷(75 mg/d)[1]。指南建议,双联抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷，简称双抗治疗)应维持9～12个月，对于置入裸金属支架的患者至少治疗1个月，置入药物洗脱支架的患者至少治疗6个月。合并心力衰竭或左心室功能障碍的患者，推荐合并使用β受体阻滞剂。所有患者只要无使用他汀类药物的禁忌证或对其不能耐受，均应给予大剂量他汀类药物治疗，治疗目标是空腹LDL-C水平<1.8 mmol/L。对于存在射血分数(EF)降低(<40%)或经历过心脏衰竭的患者，建议早期给予ACEI，患者不能耐受时，可使用ARB作为替代品[1]。

3 AMI患者的术前评估

麻醉科医师通过询问病史、体格检查和特殊检查等进行术前访视。合并有相关高危因素的患者，其围术期风险将会增加。高危因素包括：高龄，肥胖，吸烟史，合并高血压、糖尿病、高脂血症、COPD，存在周围血管病变，合并肾功能不全等。根据病史和体格检查，按照NYHA和(或)Goldman多因素心脏危险指数行心功能分级。依据特殊检查(心电图、运动心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉CTA和冠状动脉造影)评估心脏代偿储备功能。对拟行的外科手术进行手术等级分类。评估后对于心脏风险较大的择期手术患者，建议延迟手术，给予必要的内科治疗，改善心功能，降低手术风险;对于心脏风险较低的患者和急诊患者，可以正常开展手术治疗。

4 AMI患者的术前准备

AMI患者的心肌因缺血、缺氧而受到严重损伤，往往无法耐受手术刺激，易造成心源性休克和猝死。目前指南仍建议对于这类患者，择期手术的时间至少在发病6个月以后。充足的术前准备在降低非心脏手术的心脏风险中起重要作用。

4.1 β受体阻滞剂 在过去的20年里，对术前β受体阻滞剂利益评估存在众多非议，很多专家根据大量随机对照试验(RCT)结果进行了更新。目前认为，对于术前服用β受体阻滞剂的患者推荐继续使用；对于术前无个体化滴定用药剂量的患者，若短期内使用β受体阻滞剂会增加严重不良心血管事件(低血压、心动过缓和卒中)的发生，升高死亡率[4]。因此，高风险患者应持续使用β受体阻滞剂，低风险患者则不推荐使用。

4.2 肾素-血管紧张系统(RAS)抑制剂 RAS对维持术中血压起着重要作用，故RAS抑制剂可增加麻醉药物的降压效应，可能导致顽固性低血压，进一步减少器官灌注，升高术后死亡率和并发症发生率。因临时短暂停药不会导致血压反弹，故对于长期服用RAS抑制剂治疗的高血压患者，不推荐继续服用至手术日。对于严重左心室功能障碍患者，RAS抑制剂可改善局部循环，但会影响血压的稳定性，在此情况下，围术期应尤为注意保持容量的充足和维持血压的稳定。

4.3 他汀类药物 由于他汀类药物具有多效性作用，可有效降低心血管手术术后心肌损伤发生率。更重要的是，可以降低50%术后死亡率和改善患者的长期转归[5]。其术后结局收益对所有内、外科并发症均有效。因此，对于长期服用他汀类药物治疗的患者围术期应持续服用。

4.4 抗血小板药物 抗血小板药物的围术期管理是一个常见问题，这需要平衡出血和血栓风险。根据手术相关的出血风险分层进行3层管理：低、中、高出血风险分别接受双抗、单纯阿司匹林和中止双抗治疗等措施。若必须中止使用抗血小板药物，则应尽可能缩短抗血小板药物停药时间，如：阿司匹林3 d，替格瑞洛和氯吡格雷5 d，普拉格雷7 d[6]。对于支架置入和心肌梗死后患者，血栓形成风险很高，且血栓风险随时间延长而降低。因此,应延期手术至双抗治疗疗程结束之后。

5 AMI患者的麻醉管理

原则上以最大程度保证患者安全为主旨进行选择麻醉方式。建议首选全身麻醉(气管插管)。区域阻滞麻醉下，患者清醒，紧张、焦虑情绪可增加心肌氧耗；椎管内麻醉注药后引起血压波动，减少冠状动脉灌注；高平面阻滞可能抑制患者呼吸。围术期给予完善的监测：无创监测包括心电图(5导联)、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、体温、呼气末二氧化碳分压，有条件的可行经食管超声心动图(TEE)监测；有创监测包括有创动脉压、中心静脉压(CVP)、肺动脉压、尿量等，有条件的可通过外周动脉(FloTrac传感器)或漂浮导管行血流动力学监测。全身麻醉管理的关键是维持心肌氧供需的平衡。降低心肌氧耗可以从以下几个方面进行改善：①使用麻醉性镇痛药和β受体阻滞剂降低心率；②使用硝酸酯类、CCB降低室壁张力；③根据每搏输出量(SV)/心指数(CI)、每搏变异率(SVV)、CVP、肺毛细血管楔压(PCWP)等血流动力学参数，指导容量治疗，调节前后负荷，实现目标靶向容量填充。增加心肌氧供的措施:适当提高吸入氧浓度；使用硝酸酯类、CCB扩张冠状动脉，防止冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流灌注；纠正贫血，增加血红蛋白含量；调整内环境，改善氧释放；加强体温保护，避免低体温后寒战所致的氧耗增加。

优化的血流动力学管理，不仅可保护患者的心功能，对于维持肾功能，改善组织灌注，保护重要脏器，减少围术期并发症的发生也大有裨益。

6 病例讨论

6.1 病例1 患者，女，76岁，身高161 cm，体重58 kg。因“肾动脉狭窄”入院拟行支架植入术。该患者既往因左侧肾动脉狭窄，于外院行动脉支架植入术。术后血肌酐水平180～200 μmol/L。合并高血压病史，服用硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔控制。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史和其他药物使用史。入院完善检查后诊断：肾动脉狭窄(右侧)、血管支架植入术后状态(左肾动脉)、高血压、肾功能异常。入院心电图提示：窦性心律，ST-T段改变。入院后第2天15：00 患者于局部麻醉下行DSA肾动脉造影术，提示：左肾动脉支架植入术后，血管闭塞；右肾动脉起始部狭窄，狭窄段直径约3.26 mm，远端正常血管直径约4.87 mm，狭窄约30%；左肾实质显示欠清，右肾实质显示，其内未见明确异常血管或异常染色；附见腹主动脉迂曲，局部扩张，呈动脉瘤样改变。术后第2天清晨，患者出现心前区不适，腹部隐痛，急诊心电图提示：急性广泛前壁心肌梗死，心率112次/min。腹部增强CT提示：小肠梗阻，肠坏死，肠系膜上动脉栓塞。11:10 患者呼吸困难，吸氧情况下SpO2降至80%以下，遂行气管插管，予呼吸机辅助通气。13:10患者突发心搏骤停，血压无法测及，及时予心肺复苏，13:19患者自主心率恢复。外科考虑该患者肠坏死致腹腔感染性休克，拟急诊行剖腹探查术。13：30患者入手术室，心率116次/min，血压158/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO291%，气管插管(同步间歇指令通气辅助通气)状态。麻醉科完善监护，开放外周静脉和右侧颈内静脉用于容量填充与CVP监测。麻醉诱导予舒芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库铵，术中以地氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库铵持续泵注维持麻醉。根据有创动脉压、CVP和FloTrac传感器监测指标指导容量治疗，调整血管活性药物，稳定血流动力学参数。瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)镇痛，减少手术刺激导致的机体应激反应。小剂量硝酸甘油0.1 μg/(kg·min)扩张血管，降低前负荷和后负荷,以降低室壁张力。该患者因双侧肾动脉狭窄导致长期血肌酐异常，故予小剂量多巴胺2 μg/(kg·min)改善肾脏灌注。术中见肠段坏死明显，腹膜炎、感染性休克存在，故予去甲肾上腺素0.2 μg/(kg·min)维持循环稳定。该患者急性广泛前壁心肌梗死，室壁节段活动障碍，故予肾上腺素0.03 μg/(kg·min)和米力农0.03 μg/(kg·min)辅助心肌收缩。同时积极输注红细胞，纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱。于全身麻醉下行屈氏韧带以下小肠全切除+扩大右半结肠切除+空肠近端造瘘术。手术时间130 min，术中维持心率100次/min左右、血压(100～120)/(50～60) mmHg、CI>3.0、CVP从6 mmHg调整至9 mmHg。手术顺利，术后平稳带管转入ICU。

6.2 病例2 患者，男，70岁，身高165 cm，体重61 kg。因胸闷、胸痛急诊拟AMI收入院行冠状动脉造影术。术中提示：前降支近段狭窄100%，回旋支近段狭窄30%，回旋支远段狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄40%，右冠状动脉远段狭窄60%。于前降支行PCI术置入支架2枚。该患者既往有高血压病史5年，服用苯磺酸氨氯地平5 mg/d，血压控制在130/70 mmHg左右。有糖尿病史8年，服二甲双胍500 mg、 3次/d，格列美脲2 mg、2次/d，血糖控制欠佳。4年前有脑梗死病史，医嘱长期服用阿司匹林治疗，患者自行停药半年。烟龄50年，2包/d。酒龄40余年，每日饮黄酒1 200 mL，已戒酒4年余。心电图提示：急性广泛前壁心肌梗死。超声心动图提示：左心室壁节段活动异常伴心尖部室壁瘤形成，心功能不全，EF 0.39。心肌损伤标志物检测：AST 400 U/L，乳酸脱氢酶1 165 U/L，肌酸激酶2 308 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)171 mg/L。PCI术后患者胸闷、胸痛症状缓解。5 d后患者左下肢出现疼痛、麻木、运动障碍、感觉异常，皮温明显降低、足背动脉搏动消失。DSA检查提示：左侧髂外动脉-股动脉分叉处血栓形成，置入溶栓导管行溶栓治疗，效果欠佳。患者左下肢缺血坏死进行性加重。于全身麻醉下行左下肢血管探查+髋关节离断术。患者入手术室时意识清醒，血压87/43 mmHg，心率125次/min，SpO292%。予舒芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵麻醉诱导后行气管插管，呼吸机辅助通气;右侧颈内静脉穿刺，完善血流动力学监测。术中予地氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库铵持续泵注维持麻醉。因下肢缺血性坏死致严重感染，予0.5 μg/(kg·min)去甲肾上腺素维持血压。硝酸甘油0.2 μg/(kg·min)扩张容量血管，肾上腺素0.1 μg/(kg·min)和米力农0.05 μg/(kg·min)辅助心肌收缩，多巴胺3 μg/(kg·min)改善心肌灌注。术中循环稳定，维持心率105～110次/min、血压(90～110)/(50～60) mmHg、CI>3.4、CVP 8～10 mmHg。该患者入室手术后监测血糖达16 mmol/L，予胰岛素微泵调整血糖浓度，减少术后并发症发生。术后26 d患者顺利出院。

这两位患者均在确诊AMI后，因病情需要拟行急诊手术。麻醉科在术前充分评估患者一般情况和心功能，包括心肌梗死的具体时间、梗死范围、罪犯血管病变严重程度，以及影响预后的合并症等。制订个体化麻醉方案，并且在术中完善血流动力学监测，及时根据监测数据，指导容量治疗，调整血管活性药物，尽可能减少心肌氧耗，改善心肌氧供。两个病例均选择去甲肾上腺素为主要血管活性药物，其可直接作用于肾上腺素α受体，对心脏的β1受体有比较弱的兴奋作用，对β2受体基本没有影响，对心脏的兴奋作用比较弱，主要起到收缩血管作用，维持一定的冠状动脉灌注压。盐酸肾上腺素对α和β受体均有激动作用，虽可加快心率，增加心肌氧耗，但亦可增强心肌收缩力。对于刚发生AMI的患者，小剂量肾上腺素可适度增强心肌收缩力，增加心输出量，维持全身组织脏器的灌注。但是仍建议待心肌梗死病情稳定6个月后再行择期手术，限期手术建议内科正规治疗3～6个月，再行手术治疗。专科医师往往专注于某一部位或脏器的疾病，而制订相应的治疗方案。麻醉科医师如同全科医师，需要从患者的整体角度出发，完整地评估患者的各个脏器功能。只有详细的评估、充分的准备、完善的方案、全面的手段，以及精准的药物调控，才能保证患者围术期各脏器得到最大获益，保障患者围术期生命安全。