经口内镜下肌切开术的麻醉管理

陈永庄 顾卫东

贲门失弛缓症是一种好发于食管下段贲门部位的功能性疾病，以食管下括约肌舒张功能受损为特征[1]。食管贲门失弛缓症的年发病率约为1.63/10万，患病率约为10.82/10万[2]，其发病年龄高峰为30～40岁和60岁以上，儿童和青少年罕见[3]。贲门失弛缓症的典型症状包括吞咽困难、胸痛、烧心、反流和体重下降。随着病程的延长和病情的加重，食管动力不可逆地严重受损，食物潴留于食管，近半数患者会发生由反流误吸引起的吸入性肺炎[3]。

目前，贲门失弛缓症的治疗方法包括内镜球囊扩张术、内镜下肉毒素注射、外科Heller术和经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)。内镜球囊扩张术需多次反复扩张且有导致食管破裂的风险，注射肉毒素的短期治愈率仅为66%，这两种治疗方式效果不确切且易复发，已逐渐被弃用[4]。Heller术需在单肺通气下经胸腔离断食管环形肌层，改良Heller术则在腹腔镜联合胃镜下完成，两者创伤均较大，患者术后恢复缓慢。POEM通过在内镜下切开食管下括约肌治疗食管贲门失弛缓症[5]，因其具有创伤小、疗效确切和患者术后恢复快等优点，已在世界范围内迅速推广。POEM手术要在全身麻醉下完成，术中有可能发生反流误吸、纵隔气肿、皮下气肿等并发症[6]。因此，POEM围术期的麻醉管理十分重要。

1 POEM的手术步骤

POEM通过内镜从食管中段进入黏膜下隧道完成食管下括约肌的切开。在内镜直视下，首先于食管中段黏膜下注射10 mL含有靛蓝胭脂红的0.9%氯化钠溶液，纵形切开一个2 cm的切口。随后，经此切口进入黏膜下间隙，采用喷凝法建立黏膜下隧道，隧道越过胃食管连接部(gastroesophageal junction，GEJ)直至胃部近端2～3 cm处。进而自黏膜入口远端3 cm处(约位于GEJ上方7 cm)开始切开食管内环状肌和胃部肌束，直至GEJ下约2 cm处。肌切开长度一般为6～10 cm。完成肌切开后，确认内镜能顺畅地通过GEJ。最后，采用止血夹夹闭黏膜切口[7-9]。

2 麻醉管理注意事项

推荐采用全身麻醉下行POEM，其术中出血、穿孔和二氧化碳(CO2)相关并发症的发生率较镇静麻醉更低[10-11]。2018年，日本消化内镜学会发表了第1个POEM的临床诊疗指南[12]，虽然世界各地已有对POEM麻醉方面的临床研究和病例报道，但目前尚无全球性的POEM麻醉管理指南。以下是POEM麻醉管理需重点关注的几个事项[13]。

2.1 术前评估 贲门失弛缓症患者常伴随反复胃食管反流，因而术中误吸风险较高，且该类患者中近半数呼吸功能已经受影响，因此术前评估十分重要[3]。POEM是一种效果确切且老年患者也能较好耐受的治疗方法。60岁以上是贲门失弛缓症的发病年龄高峰之一，老年患者发生吸入性肺炎的风险相对较高。应于术前仔细检查老年患者是否已存在吸入性肺炎及其严重程度，并常规行肺功能检查。

2014年，美国消化内镜学会发表的白皮书提出，血小板计数<30 000/mL、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合征或脾功能亢进等严重的凝血障碍疾病是POEM 的禁忌证[14]。此外，正在使用大剂量抗凝药或抗血小板药的患者也不宜行POEM[15]。术前应评估患者是否存在上述疾病或是否服用影响凝血功能的药物。

2.2 误吸的预防 贲门失弛缓症患者的食管排空功能受损，食管内食物残留可引发反流误吸，最终造成吸入性肺炎甚至死亡等不良结局的发生，这是POEM全身麻醉诱导期间最危险的并发症。有研究[16]报道，行POEM患者中，37%内镜下可见食管中有固体食物残留， 15%有液体残留。但目前POEM反流误吸的发生率小于0.1%，这主要得益于充分的术前准备和快速序贯诱导的实施[14]。因此，围术期预防误吸非常重要。

在实施POEM时，至少应在术前24 h开始流质饮食或术前48 h开始少渣饮食[17]。对于术前内镜发现食管内有大量食物滞留的患者或乙状结肠型贲门失弛缓症的患者，推荐更长时间的清流质饮食(3～5 d)[8,18-19]。值得注意的是，即使在流质饮食1～2 d后，仍有约1/3的患者麻醉前内镜检查可见存在固体食物残留[16]。因此，日本的POEM临床指南推荐术前1 d或手术当天麻醉诱导前，在内镜下清洁食管，并于术前经内镜确认食管内残留物已清除干净[13]。有研究报道，术前1 d清理食管的患者中仍可见液体残留，主要为24 h内积聚的唾液[12]。因此，合理选择术前清洁食管的时机有助于保障行POEM患者麻醉诱导期的安全。此外，有研究推荐POEM术前应预防性使用质子泵抑制剂[6,18,20]，并采用快速序贯麻醉诱导，预防食管内残留物反流入口咽部[12,17-18,21]，但对于快速序贯诱导期间是否采用环状软骨加压手法目前仍存在争议[22]。

预防术中误吸也是非常重要。有文献推荐采用含负压吸引孔和锥形套囊的气管导管，以降低POEM术中食管冲洗液误吸的风险[23]。医师需在术中反复经内镜吸引从食管反流至声门下的液体。但近期有研究报道，采用锥形套囊、间断控制套囊压力的气管导管并不能降低术后早期肺炎的发生率，也不能预防手术期间的微量误吸[24]。因此，何种气管导管更适合POEM仍有待进一步研究。气管插管有经口和经鼻两种选择，前者管腔直径大、插管过程损伤小且易于吸引反流物，但是气管导管可能会随着内镜操作而发生移位；后者的人工气道与手术操作空间分离，缺点是气管导管直径小、插管易造成出血且不利于吸引反流物[25]。

POEM术后胃食管反流发生率可高达8.5%～21.3%，且术后前3年的发病率最高，该类患者再次实施全身麻醉时，反流误吸的风险非常高[7, 26]。因此，给有POEM手术史的患者行全身麻醉时，术前应对有无反流和反流的程度进行仔细评估[27]。

目前还没有针对POEM全身麻醉药物的特殊建议。七氟醚和丙泊酚对健康人群的食管括约肌张力无显著影响，但是否影响贲门失弛缓症患者的食管括约肌张力仍有待研究[28-29]。地氟醚有助于气道保护反射的早期恢复[30]，更适合行POEM的老年患者和肥胖患者。

2.3 CO2充气相关不良事件的处理 POEM术中常见的不良事件包括黏膜损伤、食管穿孔、黏膜下出血、胸腔积液、气腹、气胸、纵隔气肿，以及皮下气肿等。大多数不良事件具有自限性，可采用保守治疗，少数需进行干预治疗。其中主要的不良事件为CO2充气相关性不良事件(如气腹、气胸、纵隔气肿和皮下气肿)，麻醉科医师对这类事件的预防和及时处理至关重要。

POEM术中内镜推进至黏膜充分暴露过程需要充气以扩张食管。但是，POEM是在食管黏膜下操作，且食管、纵隔、胸腔和腹腔之间并非完全分隔，因此容易发生充气相关不良事件。有研究报道其发生率为30%，甚至有些充气相关性不良事件难以避免[31]。

预防充气相关性不良事件的方法主要包括采用CO2充气和减少充气量。空气由于易获得且成本低，被广泛用于内镜下胃肠道的扩张。但CO2的吸收速度比空气快了近150倍。内镜如采用空气充气，术中发生气体栓塞、气腹、气胸、纵隔气肿和皮下气肿的风险相应增加[32-35]。因此，应优先选择CO2充气，这对内镜手术时穿孔和气体栓塞高风险的患者尤为重要。

然而，即使用CO2充气仍有可能发生不良事件，发生率约为1%[36]。POEM使用的CO2充气装置不同于腹腔镜手术，前者不能通过压力反馈调节系统自动调节气体流速，因而有可能导致POEM术中CO2充气相关性不良事件的发生。POEM术中，CO2可能被大量吸收入血，引起高碳酸血症。这类高碳酸血症难以通过过度通气纠正，可能是由于各体腔相通，腹膜、纵隔、皮下或黏膜下持续吸收大量CO2所致[6]。气腹的发生常见于使用中高流量CO2充气的手术患者[37]。因此，应尽量采用低流量CO2充气。有研究[38]认为，CO2气流速度为(1.0±0.3) L/min时，足以支持手术暴露且能明显减少CO2充气相关性不良事件的发生。当建立黏膜下隧道(尤其在固有肌层)后，CO2的流量应尽可能降低。当使用的设备不具备调节CO2流量的功能时，应减少使用CO2充气的时间，以减轻气腹的严重程度。

POEM通常在平卧位或半左侧卧位下进行，同时需暴露上腹部以便观察是否发生气腹及其严重程度。发生张力性气腹时，上述体位有助于快速安全地行腹腔穿刺。POEM术中应仔细观察有无严重气腹的临床表现。发现存在少量气腹时，可以暂停POEM并采用过度通气直至CO2被吸收。过度通气可采用低潮气量加高呼吸频率，以避免气道峰压过高[6]。若气腹不能自行吸收，则需要通过吸引进行减压。减压效果仍不理想的患者需行腹腔穿刺减压。

需要进行干预的患者气腹发生率较低，约为1.2%。POEM术中无法直接测量腹内压，吸气峰压是反映腹腔穿刺减压效果的较好指标。腹腔穿刺减压有效的患者可见升高的吸气峰压恢复至基础水平。目前，吸气峰压升高到多少需进行腹腔穿刺减压仍有待确定。有研究[6]报道，需要腹腔穿刺减压的患者吸气峰压的平均值为22.8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，应在吸气峰压相较基础水平增高20%时进行干预。另一项研究[18]则推荐，以吸气峰压达38 cmH2O作为干预的阈值。考虑到吸气峰压的基础水平在不同患者中可能因BMI和基础肺疾病而不同，故有研究者认为维持吸气峰压在30 cmH2O以下较为合适[37]。

腹腔穿刺减压应选用14或16号套管针，在腹壁右上象限肋缘下方5 cm处进针以避免损伤肝下缘，穿刺成功后留置导管以持续减压[6]。条件允许的情况下，在超声引导下行腹腔穿刺更为安全。气腹患者经过经皮腹腔穿刺后一般都能成功减压[36]。

气胸是较为罕见的POEM不良事件，其中仅1.4%的患者需行胸腔闭式引流[31]。在不影响全身循环的情况下，适当调整术中PEEP水平可有效地预防气胸的发生。POEM术中若出现心肺功能恶化，麻醉科医师需考虑张力性气胸或大面积气体栓塞的可能性。

POEM术中皮下气肿的发生率高于气腹和气胸[14]。食管内CO2充气时呼气末CO2分压突然升高常常提示可能存在广泛的皮下气肿[16]。大多数皮下气肿无需干预，但颈部皮下气肿可能会压迫气道，一旦发生应迅速评估气道，必要时及时给予处理[9]。

2.4 气管拔管的风险评估 全身麻醉苏醒前，存在气腹、气胸、纵隔气肿和皮下气肿的患者需行胸腹部X线摄片或CT检查，以确定其严重程度。大部分患者可在手术室拔除气管导管并返回病房。若患者既往有肺部疾病或因严重的颈胸部皮下气肿而需延迟气管拔管时，应测量其颈围，判断颈部皮下气肿缓解的情况，并采用气囊漏气试验(cuff leak test，CLT)评估气管拔管风险[6]。

CLT是一种拔管前评估声门及其周围组织是否水肿的方法，气管导管周围的漏气量与水肿程度呈反比。在充分吸引气道分泌物后，将呼吸机设置为间歇同步指令通气，观察吸气和呼气潮气量，两者相近且趋于稳定后将气囊完全放气，以随后6次呼吸周期中的平均吸气潮气量作为吸气量，最低的3次呼气潮气量平均值作为呼气量。两者差值为漏气量，漏气量与吸气量之比为漏气比，漏气量较低时提示试验结果为阳性。阴性结果对于排除上呼吸道水肿和压迫的意义较大[39-40]。Miller等[39]报道，漏气量<110 mL预测气管拔管后喘鸣的阳性预测值为80%，漏气量≥110 mL预测无气管拔管后喘鸣的预测值为98%,特异度达99%[40]。因此，CLT是一种简单无创、可辅助判断颈胸部皮下气肿的行POEM患者能否安全拔除气管导管的方法。

3 小 结

POEM术前应对贲门失弛缓症患者进行充分的评估，尤其应注意患者的呼吸功能是否受影响,以及患者发生反流误吸的风险。建议采用快速序贯诱导以预防误吸的发生。术中，应尽量暴露患者的腹部，以便观察发现CO2充气相关性不良事件。一旦发生，应根据患者的生命体征和吸气峰压等指标正确处理，可降低CO2流速或暂缓手术，必要时采用胃肠减压或腹腔穿刺减压等手段进行干预。麻醉苏醒期应对气管拔管的风险进行仔细评估。综上所述，POEM的麻醉管理对于保障贲门失弛缓症患者的围术期安全具有重要意义。