胸外科快通道麻醉

吴镜湘 徐美英

微创手术和加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前外科学发展的主流方向，随着胸腔镜技术、达芬奇机器人技术的发展，胸外科手术更趋微创化，进一步减小了手术创伤和减轻了患者痛苦。在“舒适麻醉”“整体微创”的理念下，快通道麻醉技术(fast-track anesthesia，FTA)成为ERAS的主要组成部分。FTA最早主要用于心脏手术麻醉，要求心脏手术后6 h内在ICU里拔除气管插管[1]；术后1 h内在手术室里实施拔管，称为“超快通道”心脏麻醉[2]。随着胸腔镜手术的兴起和发展，胸外科手术后患者带管回ICU的麻醉模式已很少使用，现有的麻醉技术几乎都能实现“超快通道”。然而，胸外科快通道麻醉(fast-track thoracic anesthesia ，FTTA)不能简单套用如上FTA的拔管时间标准定义，尚缺乏通用定义或共识性的量化定义指标。目前麻醉科医师普遍认可的FTTA定义：在微创外科技术前提下采用硬脊膜外腔阻滞或区域神经阻滞等多模式镇痛技术和积极的术后早期康复策略，使患者能尽早恢复运动并缩短住院时间的多模式麻醉管理技术[3-6]。近年来，非气管插管保留自主呼吸的全身麻醉技术(也称为tubeless麻醉技术)在胸腔镜手术中的推广应用，引起了广泛的争议，麻醉科医师关注的焦点是适合胸科ERAS的FTA。

1 胸腔镜手术经典的全身麻醉方法

胸腔镜肺部切除手术常用的全身麻醉双腔气管插管、术中单肺通气，是目前安全性、可控性最高，适应证最广的一种麻醉方式。该方法采用深度镇静麻醉、肌肉松弛剂维持中度以上肌肉松弛，患者完全制动，双腔管实施肺隔离等可保护健侧肺组织免受患侧肺内引流物污染，手术野出血时血液不会流入健侧气道。单肺通气时，术侧肺无任何通气，可充分暴露手术野，提供良好的手术条件。但另一方面，不能忽视双腔气管插管和单肺通气相关并发症，尤其是体型较小患者缺少适宜直径的双腔管时，由气管插管引起的声门损伤和术后咽喉不适[7]、肌肉松弛剂残余作用、阿片类镇痛药残余作用引起的恶心呕吐和延长镇静等，不利于术后早期康复。此外，单肺通气时的低氧血症、呼吸机相关性肺损伤等可能会增加术后肺部并发症发生风险。近年来，关于单肺通气肺损伤和保护性通气的研究越来越多，说明这一问题持续存在且值得重视。

2 胸腔镜手术的tubeless麻醉技术

tubeless麻醉技术是指胸腔镜手术采用非气管插管保留自主呼吸的全身麻醉，术中使用不侵入气管的气道装置，在保留自主呼吸的同时，辅以区域麻醉、静脉镇静镇痛药物，其是近几年胸外科手术麻醉中存在争议的话题，争论的焦点集中在其安全性、可控性、有效性、适应证和能否改善患者近期或远期预后。目前的研究大多为回顾性、观察性队列研究或meta分析，缺乏大样本量的前瞻性随机对照研究。

非气管插管自主呼吸下实施胸外科手术并非一项全新的技术，意大利医师Vischnevski 于1956年采用颈部迷走神经阻滞+膈神经阻滞+大范围肋间神经阻滞+开胸后普鲁卡因肺门喷注的多模式麻醉方式，成功实施了600例胸外科手术[8]。而Ossipov[9]于1960年报道3 265例区域麻醉下胸外科手术的经验。由于当时实施的是胸廓切开的开放性手术，在麻醉药物和手段都相对缺乏的情况下，这种麻醉方式会导致患者发生显著的反常呼吸、术中低氧血症、纵隔摆动幅度过大等。随着麻醉和外科技术的进步，微创胸腔镜手术成为主流，胸部仅1个或几个小入口，对呼吸、循环系统的影响大大减少，并能减少由非插管全身麻醉导致反常呼吸的发生，使其得以实施。据全国100余家医院的调查统计，胸腔镜肺部手术的普及率已达到75%以上，以上海市胸科医院、上海市肺科医院等为代表的胸腔镜微创手术占比高达88%以上。近年来，国内外许多学者在胸腔镜手术中重新发现了tubeless麻醉的价值，并论证其具有可行性和有效性。如今的麻醉药物、麻醉方式和监护手段都与既往大有不同，tubeless麻醉技术与早期的麻醉方法已有了完全不同的内涵，其在胸腔镜手术中的最大优势是可避免气管插管相关气道损伤，减少单肺通气期间呼吸机相关肺损伤的发生，以及减少术后咽喉不适；此外，由于不使用肌肉松弛剂，采用较浅的麻醉镇静，大大减少了阿片类药物的使用，从而显著减少麻醉药物残余造成的影响，加快患者术后恢复，实现胸科手术“整体微创”的目标。2004年意大利医师Pompeo等[10]首先报道了非气管插管麻醉实施肺部实性结节胸腔镜手术，此后我国台湾省陈晋兴团队和广州医科大学第一附属医院何建行团队分别开展并持续推进此项技术。目前，tubeless麻醉技术的应用范围从简单的肺活组织检查、肺大泡切除、手汗症等，到肺楔形、肺叶、肺段切除和纵隔肿瘤切除，甚至高难度的气管肿瘤切除、隆突重建术等[11-13]；手术入路从多孔到单孔，从普通腔镜到达芬奇机器人手术等[14-16]，大有全面推广之势。由于非气管插管全身麻醉还存在很多问题有待验证，应保持冷静、客观的态度，对此种方法的安全性、适应证和能否切实改善预后等方面进行科学的、客观的评价，需要有较大样本量的前瞻性随机对照临床试验来验证。

目前胸腔镜手术非气管插管保留自主呼吸的全身麻醉有2种主要方式：①不放置任何气道辅助装置，采用区域神经阻滞(硬脊膜外腔阻滞、椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞)+迷走神经阻滞+清醒镇静的方法；②采用喉罩全身麻醉+迷走神经阻滞+区域神经阻滞的方法，其气道管理的可控性优于前者，通过喉罩实施术后肺复张更加安全可控，同时喉罩作为一种声门上气道工具也能避免气管插管并发症的发生，是一种安全性、可控性均较为均衡的麻醉方案。

2.1 适应证和禁忌证 tubeless麻醉技术的适应证：胸腔镜手术，预期手术时间不超过2 h，心肺功能良好，可耐受轻度高碳酸血症，BMI≤25 kg/m2(也有文献报道BMI≤28 kg/m2，但BMI过大可能存在纵隔摆动幅度过大的风险)。禁忌证：困难气道、血流动力学不稳定、肥胖、外科手术操作不熟练、持续咳嗽、痰多、有反流风险、神经系统疾病、过度粘连、缺氧、区域阻滞禁忌、具有对侧肺污染风险的肺部疾病(如“湿肺”)。

2.2 tubeless麻醉的技术要素

2.2.1 胸部区域神经阻滞 在实施tubeless麻醉前可采用硬脊膜外腔阻滞或超声引导下的椎旁神经阻滞。采用硬脊膜外腔阻滞时可选择T6节段，注射0.375%～0.5%罗哌卡因，将阻滞平面控制于T2至T9。超声引导下行椎旁神经阻滞时可根据手术切口采用T4、T6(或T5、T7)两点法注射0.5%罗哌卡因，总剂量0.5 mL/kg，可达到良好的镇痛效果。虽然前锯肌平面神经阻滞、竖脊肌平面神经阻滞和肋间神经阻滞用于tubeless麻醉技术也见报道，但效果尚不明确。根据上海市胸科医院200例tubeless麻醉经验，超声引导胸椎旁神经阻滞是首选的、安全且有效的镇痛方式。

2.2.2 全身麻醉镇静 可选择的方式有七氟烷吸入麻醉或全凭静脉麻醉丙泊酚靶控输注镇静，前者具有良好的镇静和中枢性肌肉松弛作用，挥发性麻醉药物剂量可随着自主呼吸幅度自调节，但可能存在呼吸道刺激和环境污染的缺点。全凭静脉麻醉是优选方案，可提前输注负荷剂量的右美托咪定0.8～1.0 μg/kg，再靶控输注丙泊酚2.5～4.0 mg/L，不使用阿片类药物，或输注短效阿片类药物瑞芬太尼，在放置喉罩后减药，恢复自主呼吸，必要时给予小剂量纳洛酮拮抗。采用阿片节俭策略实施术中镇痛：尽可能少地使用阿片类镇痛药，或给予其他镇痛药物如对乙酰氨基酚、S-氯胺酮等替代阿片类药物。

2.2.3 自主呼吸下的肺萎陷 tubeless麻醉用于胸腔镜手术时，术侧肺萎陷主要依赖自主呼吸时的负压通气和胸壁切口造成的气胸。临床观察结果表明，自主呼吸状态下肺萎陷良好，不逊于双腔气管插管单肺通气的术野显露，可顺利实施胸腔镜手术。自主呼吸频率为15次/min左右，潮气量5～6 mL/kg左右不会造成患者缺氧，可能会发生轻度高碳酸血症，若呼气末二氧化碳分压不超过65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)均可耐受，如果存在明显的纵隔摆动或二氧化碳蓄积，可在肺萎陷后予以<10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的压力支持通气(PSV)，一般不会造成术侧已萎陷的肺膨胀，且可缓解因缺氧或二氧化碳蓄积造成的纵隔摆动幅度过大(纵隔摆动幅度大是增加手术操作难度的主要原因之一)。

2.2.4 迷走神经阻滞 肺部神经支配主要是迷走神经，为预防肺部牵拉造成呛咳，需在进胸后轻柔操作，暴露肺门，在胸腔镜直视下行胸主动脉旁迷走神经干阻滞，局部注射1%利多卡因10 mL，可产生50 min左右的阻滞效应，且不增加喉返神经阻滞的风险。

2.2.5 术毕肋间神经阻滞 在肺复张关胸前，建议在胸腔镜直视下行肋间神经阻滞，以0.5%罗哌卡因20 mL的总量在手术区上下合计4个肋间行神经阻滞以达到术后多模式镇痛的目的；通过喉罩肺复张后，可追加NSAID、环氧化酶抑制剂等行多模式镇痛，转运回病房时的延续镇痛可采用无背景剂量的静脉自控镇痛，能获得较满意的镇痛效果。

2.3 安全措施 实施tubeless麻醉时必须做好全面的安全预案，很多临床中心建议在计划正式开展tubeless麻醉前，应当利用模拟人进行危机资源管理演练，并做好团队化的应急预案[17-18]。当出现以下情况时需考虑退出tubeless麻醉方案并改为标准全身麻醉：外科并发症、严重低氧血症、血流动力学不稳定、持续咳嗽、纵隔摆动或膈肌运动过度不能控制、神经阻滞失败、麻醉镇静不理想、患者体动、肺萎陷失败[19]。值得注意的是，改全身麻醉时往往为紧急状态，患者处于侧卧位，很难有改为平卧位进行气管插管的条件。根据上海市胸科医院的经验，应急预案中改全身麻醉后紧急通气的方法如下。①侧卧位下经喉罩通气；②侧卧位下经插管型喉罩插管或通过交换导管换单腔管，再采用单腔管+支气管封堵器的模式实施肺隔离；③拔除喉罩，侧卧位下插双腔管，因侧卧位插双腔管有一定的难度，需提前准备可视喉镜等工具，准备时采用喉罩纯氧通气，吸痰清理气道，给予快速起效的肌肉松弛药如罗库溴铵，双腔管塑形时注意考虑头架、枕头等阻挡，顺利的插管过程为1.5 min左右。Chen等[20]于2012年报道早期开展的285例胸腔镜手术(肺叶切除48.1%、楔形切除46.3%、肺段切除5.6%)，中转全身麻醉气管插管率高达4.9%(14例)，依次是纵隔摆动幅度过大5例、持续低氧血症2例、胸膜粘连2例、硬脊膜外腔阻滞麻醉无效2例、出血2例(其中1例中转开胸手术)、呼吸急促1例。上海市胸科医院一项前瞻性随机对照试验(注册号ChiCTR1800018198)的中转插管率为1.19%，显著低于文献报道，可能与严格把握手术指征，以及团队熟练磨合有关。该研究中尚未发表的数据显示：与全身麻醉插管组相比，非插管组患者麻醉后恢复时间更短(7 min比25 min)，术后疼痛VAS评分、早期下床活动能力、排气排便时间、术后进食进饮时间、生活质量评分和满意度均有较大程度的改善。

3 控制呼吸或插管的FTTA技术

由于tubeless麻醉技术的适应证较窄，为适应更广大范围的FTTA需要，在保留主要麻醉技术要素如椎旁神经阻滞+短效阿片药物(或阿片节俭策略)+术后肋间神经阻滞+术后早期拔管，以及鼓励早期下床活动的基础上，仅改变非气管插管和自主呼吸这两个条件，可制定出若干种改良FTTA方案。目前采用喉罩+支气管封堵器实施胸腔镜手术也见报道[21-22]。此外，采用单腔管+支气管封堵器或双腔气管插管，对以上tubeless麻醉技术要素略作改变，在肌肉松弛剂策略上采用减少肌肉松弛剂剂量或采用罗库溴铵诱导与舒更葡糖拮抗的方案，均可达到术后快速康复的目的。进而在更大范围引发思考，FTA策略中非气管插管技术与保留自主呼吸是不是必须的？如不是必须的，这些改良方案显然更加安全，且可控性更高。上海市胸科医院对46例患者采用双腔气管插管FTTA方案，初步结果显示：行胸腔镜肺部手术的29例患者从拔管至下地活动的时间为1.6 h(部分患者可步行回病房)，术后24 h出院率为14%，术后48 h出院率为69%； 行纵隔肿瘤手术的17例患者拔管至下地活动的时间为4 h左右，术后24 h出院率为23.5%，术后48 h出院率为76.5%。上述临床结果并不逊于非气管插管全身麻醉胸腔镜手术(36例非气管插管肺部手术的患者下地活动时间约1.2 h，术后24 h出院率为11%，术后48 h出院率为78%)，与Liang等[23]报道的非气管插管纵隔肿瘤手术(术后出院时间3.15 d)一致，且适应证广，安全性、可控性更好。FTA不等于非气管插管全身麻醉，但不能否认tubeless麻醉技术的开展为深入理解FTTA技术推开了大门，而且在技术上也是FTA的一种极致形式。在实施FTA策略时，正确的做法是把关注点放在患者的快速康复上，而不是只关注是否行气管插管。

综上所述，FTTA是大势所趋，做好非插管胸腔镜手术麻醉有助于掌握FTTA技术，不管是否行气管插管，患者的安全和快速恢复是首要目标。