CT胸腔造影诊断钝性膈肌损伤的应用价值

覃洪斌 姚元熙

(1 右江民族医学院研究生学院，右江民族医学院附属河池医院胸外科，广西河池市 547000；2 右江民族医学院研究生学院，广西百色市 533000)

胸部外伤患者往往会伴有不同程度的血胸, 创伤性血胸的治疗以急诊剖胸探查和胸腔闭式引流术为主。而手术探查的指征有赖于对膈肌损伤破裂、膈疝形成、胸腔出血量及是否有活动性出血的正确诊断。因此早期快速正确地诊断膈肌损伤、判断胸腔出血量、及时手术探查是提高创伤性血胸救治水平的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为我院2017年1月至2019年8月收治的51例创伤性血胸患者，均行常规CT检查诊断为创伤性血胸，依据治疗方法分为开胸手术组(手术组)和胸腔闭式引流组(引流组)，其中手术组患者28例，男19例、女9例；年龄17～66岁, 平均35岁；车祸伤12例，高处坠落伤8例，钝器伤5例，跌倒伤2例，挤压伤1例；入院CT检查诊断为大量血胸12例，肺挫裂伤伴气胸8例(肺压缩40%～70%)，多发肋骨骨折伴肺不张6例，左膈疝2例,均符合急诊手术指征，给予急诊手术探查。引流组患者23例，男16例、女7例；年龄19～61岁, 平均33岁；车祸伤9例，高处坠落伤6例，钝器伤4例，挤压伤4例；经CT检查诊断23例患者均为中等量或少量血胸，其中伴肋骨骨折9例，肺不张7例，肺挫伤及中大量气胸6例，膈肌抬高1例。

1.2 方法

1.2.1 手术组 28例患者经CT检查诊断，符合急诊手术指征，给予急诊手术治疗。进胸时即给予单肺通气，快速止血，吸尽胸腔内血液，置入胸腔镜探查膈肌损伤情况，明确诊断。

1.2.2 引流组 经胸腔闭式引流管注入适量(150 mL左右)造影剂(使用60%的复方泛影葡胺注射液100 mL加生理盐水至200 mL)，然后夹管行胸部CT检查，造影剂将沿膈肌表面分布及显影，以此观察膈肌形态的完整性，此外如有胸腔内造影剂泄漏进入腹腔，即可判断有膈肌破裂或膈疝形成。

1.2.3 CT胸腔造影检查征象的诊断 (1)钝性膈肌破裂的征象为沿膈肌表面弧形分布和显影的高密度造影剂影连续性中断，胸膜腔内的造影剂漏入腹腔或纵隔。(2)右膈疝的征象为造影剂在肝脏表面形成一道环形的“项环征”，胸腔造影剂漏入腹腔，高密度造影剂影连续性中断，以及显示同侧膈肌明显抬高。当胃肠及附属组织疝入左胸腔时，出现腹胀、腹痛、肠鸣音缺失等典型的梗阻症状，故左膈疝经CT检查多数可以确诊。(3)正常膈肌征象为沿膈肌表面弧形分布的高密度造影剂影的形态连续完整, 无造影剂泄漏入腹腔或纵隔。

2 结 果

2.1 手术组探查结果 手术组28例患者均治愈。术中发现右膈肌破裂1例，术前CT检查未诊断出；左膈疝2例患者术前、术中均有诊断，其余25例探查未见有膈肌损伤。

2.2 引流组结果 经CT胸腔造影检查，引流组的23例患者中发现右膈疝和右膈肌破裂各1例，均给予手术治疗及术中证实诊断，而入院CT检查未检出；21例膈肌正常无损伤。23例均治愈。

2.3 术后并发症及随访 51例患者均治愈出院，5例膈肌手术患者均无术后并发症。术后随访1年，无膈疝复发和术后并发症发生。

3 讨 论

创伤性钝性膈肌损伤和膈疝初期患者均缺乏典型的临床表现，同时膈肌扁薄且阔的特殊解剖结构，以及血胸的干扰也是造成膈肌损伤很难被发现和确诊的原因。特别是给予闭式引流处理的血胸患者,更容易出现膈肌损伤的漏诊和误诊问题[1-2]。CT胸腔造影检查是将造影剂注入胸腔后进行CT扫描，依据造影剂有无泄漏及造影剂显影情况，判断有无膈肌破裂和膈疝形成，弥补单纯CT检查的不足，可有效提高膈肌损伤的诊断正确率，降低膈肌损伤漏诊率。

CT检查诊断膈肌损伤破裂最直接的证据是膈肌连续性中断[3]。由于膈肌是一种一直处于运动状态的呼吸肌，呈穹窿形扁薄且阔，因此小的膈肌损伤在CT扫描时往往被漏诊，加上有不同程度血胸的影响，极大地干扰了CT检查诊断的准确性，也容易出现漏诊。国内外有报道CT检查对膈肌损伤诊断的确诊率仅为87%及84%[4-5]。在两组病例中，常规CT检查并未检出2例右膈肌破裂者，出现明显的漏诊现象。因此仅仅依赖“膈肌的不连续性”作为诊断膈肌损伤的唯一直接证据，将难以避免出现漏诊问题。

膈疝形成初期没有典型的临床症状[6]，膈肌损伤逐步加大,腹部组织器官慢慢疝入胸腔，当胃肠及附属组织疝入左胸腔时，会出现腹胀、腹痛、肠鸣音缺失等典型的梗阻症状，以CT检查来诊断则较为容易，准确率较高。而右侧膈疝由于疝入的是肝脏，在肝脏的隔离保护下, 膈肌损伤的范围较小，没有独特的临床表现。右膈疝形成过程较为缓慢，有时仅表现为膈肌抬高，或伴有同侧底部肺不张，如果伴有后腹膜血肿，会有假阳性存在的可能[7]，因此CT检查诊断右侧膈疝的准确率明显低于左膈疝，故引流组病例CT检查时并未检出右侧膈疝病例。

CT胸腔造影检查除了可以观察到沿膈肌表面弧形分布的高密度造影剂的清晰显影，明确造影剂影有无连续性中断的征象，还可以观察到胸腔内高密度造影剂是否漏入腹腔的征象，这是诊断膈肌破裂最准确最直观的证据。本研究经CT胸腔造影检查有2例均呈现出膈肌连续性中断和造影剂漏入腹腔的征象，因此确诊为膈肌破裂，并在手术中明确诊断，而胸部CT扫描未检出。引流组中有1例诊断为右膈疝，其主要直接征象为造影剂在肝脏表面显影并形成一道明显的环形“颈环征”，以及显示造影剂漏入腹腔，间接征象为患侧膈肌明显抬高、同侧底部肺不张。因此CT胸腔造影检查在诊断膈肌破裂、膈疝形成上有效弥补了单纯CT检查的不足，同时也极大地提高了膈肌破裂诊断的准确率，避免漏诊。

膈肌扁薄且阔，与临近组织器官密度差不大,单纯CT检查难以准确显示病情[8]。CT胸腔造影检查通过将造影剂注入胸膜腔，使高密度的造影剂沿膈肌表面弧形分布，并与膈肌形成较强的密度差对比，将膈肌完整的形态特征都清晰地显示出来[9]，加上可以显示出有无造影剂漏入腹腔的特征，由此可见通过CT胸腔造影检查即可全面了解膈肌状态，准确显示病情，无需手术探查，21例患者经造影显示膈肌正常无损伤，不需要手术探查。

综上所述，CT胸腔造影检查不仅可以早期快速诊断膈肌破裂与膈疝，而且确诊率高,漏诊率低，避免了对怀疑膈肌破裂患者盲目地采取手术探查,减少了手术对患者的不必要伤害。