预见性护理干预对预防骨科患者深静脉血栓形成的研究进展▲

蒙壮丽 黄紫薇

(1 广西壮族自治区人民医院，南宁市 530022；2 广西医科大学研究生院，南宁市 530021)

【提要】 深静脉血栓是骨科术后发生率较高的并发症之一，通过对其高危因素及预见性干预护理措施进行总结，以指导临床减少和避免深静脉血栓的发生，提高患者术后恢复质量，缩短患者住院时间，降低医疗费用，提高患者满意度。

静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病[1]。该症包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，两者相互关联，是静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。此病的发病率、死亡率、漏诊率等都较高，是世界性骨科大手术后常见的并发症及主要致死原因[2]。欧美地区国家的骨科大手术后DVT的发生率为2.22%～3.29%，肺栓塞发生率为0.87%～1.99%[3-4]；我国DVT发生率为1.8%～2.9%[5]。随着加速康复外科理念的推广，对需要手术的骨科患者术前、术后进行预防深静脉血栓尤为重要，护士提供预见性护理措施对患者的康复发挥着重要的作用，既可降低静脉血栓的发生率，又可减少患者住院时间。现对DVT的主要危险因素并结合近年来预防护理进展作一综述。

1 危险因素

DVT是血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态等三种因素综合作用的结果[6]。患者骨折后因患处处于制动状态，又因手术切口疼痛及病情需要，卧床的时间较长，致使血流滞缓。同时，创伤造成血管壁及局部组织损伤、手术局部损伤、患者术后输注刺激性强的高渗溶液，以及在同一静脉反复穿刺等原因，致使静脉壁损伤，即使在下肢进行穿刺也会增加DVT的风险。术前禁食禁饮、术中体液丢失、术后用止血药物亦增加血液凝固状态，此外术后补液量不足、进食少等也会使血液处于高凝状态。可见，手术方式、手术时间、延迟手术、麻醉方式等，都不同程度地增加了血栓形成的风险。

2 预防护理

2.1 基本预防

2.1.1 术前预防 做好术前指导对患者的术后康复形成良好的生活、饮食习惯有重要的作用。

2.1.1.1 做好血栓风险的评估 评估患者既往健康状况的影响，详细询问病史和使用药物情况。护士对患者血栓风险的评估应在入院、术后、病情变化、出院四个阶段进行，也可用血栓风险评估表等量表进行动态评估。血栓风险评估表因简单可行、经济适用的特点，更符合临床护理工作，可方便地评估患者心理状态，了解手术类型、手术时间及疾病等。术前应向患者讲解骨科术后可能造成下肢DVT，提高其防范意识，注重术后的康复治疗和医疗配合，提高患者治疗依从性，尽可能避免下肢DVT的风险[7]。让患者及家属充分认识到下肢DVT的危害性及预防的必要性，才能提高患者对于干预措施的配合性和自觉性，利于术后的恢复与康复。

2.1.1.2 做好高危患者的入院宣教 劝诫吸烟者主动戒烟，避免尼古丁刺激引起的静脉血管收缩及血液黏稠度增高而增加下肢血栓形成的风险[8]；宣教糖尿病、高血压及高血脂患者，控制好血糖、血压和血脂；要求肥胖者清淡饮食，控制好体重指数[9-10]。从饮食和生活习惯上增强患者的自觉性，对于日后身体的康复及生活方式的改善具有重要的作用。

2.1.2 术后预防 骨科手术围术期DVT的高发期是术后24 h内，所以预防应尽早进行[11]。

2.1.2.1 正确摆放体位 将术后患者安全送回病房，护士给患者安置合适的体位，使患肢保持功能位置，保持静脉回流尤为重要。合适的体位不仅能保持静脉回流，还可以兼顾患者的舒适度。

2.1.2.2 定时翻身 术后给患者定时翻身，每1～2 h翻身1次，避免患肢受压；卧床期间嘱患者多做咳嗽、深呼吸动作[12]。术后对于患者的基础护理依靠护士，应告知患者术后的注意事项，执行预防血栓的相关医嘱，并监督甚至帮助患者完成。

2.1.2.3 引导患者形成良好的生活习惯 传统护理对手术患者术后至少禁食6 h，根据快速康复外科的理念，术后4 h即可予清醒的患者少量温开水，若无恶心呕吐的现象也可予流质饮食，24 h可经口进食。嘱患者禁烟酒，引导患者清淡饮食，多食新鲜的蔬菜及水果，保持大便通畅，防止便秘。增加饮水量，每天饮水2 000 mL以上，以降低血液黏稠度。

2.1.2.4 提高静脉穿刺技能 缩短扎止血带时间，以减少静脉血管内膜损伤。因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3 倍，静脉输液时应避免下肢静脉穿刺或置管，避免经浅静脉注射对血管刺激性大的药物，避免在同一静脉多次穿刺[13]。

2.1.2.5 控制患者情绪 骨科患者因术前疼痛而严重影响患者的日常生活和情绪[14]，而术前焦虑和恐惧的负面情绪也会增加患者的疼痛感觉，术后的疼痛也会增加患者的痛苦。因此，医护人员应重视评估术前术后的疼痛，使患者正确面对疼痛，提高战胜疾病的信心。尽可能采取多种方式的护理措施减轻患者病痛，消除患者对疼痛的恐惧，缓解焦虑情绪；同时开展功能锻炼，缩短病程，提高医疗和护理质量，充分体现人性化护理[15]。研究发现，预见性护理措施在骨科术后恢复方面发挥了重要作用，如牛艳艳[16]从护理评估、健康宣教、心理护理、疼痛管理、药物治疗的综合护理措施进行护理干预，结果显示患者DVT的发生率大大降低。胡晓艳[17]将120例患者分为实验组和对照组，手术前后对实验组患者实施针对性护理干预，对照组实施常规护理，结果显示实验组患者的下肢深静脉血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。陈雪等[18]研究发现，预见性护理措施可以有效减少肝素诱导的相关并发症。金艳等[19]对骨科患者在住院期间采取集束化护理干预，强化基础护理、系统健康教育、早期功能锻炼、药物预防，随访至出院后3个月，发现能有效降低患者血栓发生率及减少相关并发症的发生。韩秉芳[20]对术后患者的深静脉置管采取严格的护理维护方法，也可以减少血栓的发生。田荣娜等[21]采取综合护理措施后患者的依从率、满意率均较高。高凤丹等[22]采取预见性护理干预措施后能够有效降低患者的平均住院时间。尹国梅等[23]研究发现，采用预防深静脉血栓的护理模式可以有效降低治疗的难度，提高治疗的效果。

2.2 物理预防

2.2.1 三种物理预防方法 骨科静脉血栓栓塞症常见的物理预防方法主要有气压疗法、医用减压弹力袜、弹力绷带等三种。气压疗法包括多腔气囊、足底静脉泵等，其原理均为通过气压反复冲击肢体组织或者血管造成循环压力，促进血液流动，从而改善微循环，防止凝血因子因血流缓慢而聚集、黏附于血管壁[24]。苏晓磊[25]对骨科术后患者采用压力泵治疗仪进行干预，相对于抗凝药物预防下肢深静脉血栓的效果更好。医用循环减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减，这种压力的递减变化可使下肢静脉血回流，可有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。

2.2.2 注意事项 物理预防虽然有优势但也有一定的风险，使用时应注意时间、压力以及皮肤情况，避免二次损伤。使用医用减压弹力袜、弹力绷带要根据患者腿部的尺寸、手术时间及手术方式进行选择，同时注意患者肢体皮肤的温度和颜色是否改变。有效穿戴弹力袜及弹力绷带的健康教育也是十分重要的。医用减压弹力袜和弹力绷带都可促进静脉血液回流心脏，前者可预防慢性静脉疾病并发症，而后者主要在术后患者肿胀严重或无法找到合适替代品时使用。

2.3 药物预防 骨科大手术后的患者是静脉血栓栓塞症发生的高危人群，故应充分权衡患者的血栓风险和出血风险的利弊，合理选择抗凝药物[5]。目前，国内临床上使用范围最广的抗凝药物是低分子肝素、Xa因子抑制剂类。阿哌沙班则是国内最新用于骨科大手术后的预防血栓形成的药物，其次是维生素K拮抗剂及抗血小板药物。但是在使用抗凝药物的同时也存在一系列的并发症，如出血等。因此使用抗凝药物时，需注意患者是否有出血情况、皮肤是否有紫癜、是否有血尿和便血情况及鼻腔是否出血，甚至应注意患者是否有颅内出血的情况。因此，应保持使用药物的安全性与预防深静脉血栓的平衡，使治疗发挥最大的效果。

综上所述，DVT是骨科手术后发生率较高的并发症之一，严重者甚至导致患者死亡。因此，早期预防是骨科大手术术后防范DVT的关键。术前对患者进行评估，做好血栓高危人群的入院宣教，纠正患者日常生活的不良习惯，加强患者在饮食方面的指导。术后早期应实施预见性护理干预措施，做好患者及家属的健康宣教，提高重视预防血栓的程度，加强对患者及家属预防血栓方法的执行能力。在临床工作中，护理人员更应该加强对血栓的认知，注重多学科的团队合作，做好风险评估与预测，结合患者具体情况制订个性化的预防护理措施，才能真正做到优质护理，更好地帮助患者恢复健康。