胆道镜在胆石症患者中的应用现状及进展

潘 孟

(广西中医药大学第一附属医院肝胆外科，南宁市 530023)

【提要】 胆道镜在胆石症的诊疗中作用重大。按材料分类胆道镜包括硬质胆道镜和软质胆道镜两种，技术应用方面包括经皮经肝胆道镜、术中胆道镜、术后胆道镜和经口胆道镜。合理地应用胆道镜技术，可以解决胆石症治疗中的诸多问题，减少患者的损伤，提高手术效率。

胆石症是临床上的常见病、多发病。随着胆道镜技术的推广及普及，治疗上也发生了一些变化，现就胆道镜技术在胆石症诊疗中的临床应用作一综述。

1 胆道镜的发展概述及分类、特点

胆道镜属于内镜的一种。随着技术的发展和设备的革新，胆道镜的应用得到蓬勃发展。1953年Wildegans试制的硬质胆道镜研创成功，拉开了现代胆道镜技术的序幕；1971年Karl-Storz公司将其改进，制造成现在应用广泛的硬质胆道镜，而后出现了更多公司制造出各种类型的硬质胆道镜，让临床上的应用有了更多的选择。1965年由美国Shore和ACMI公司首先成功制造出纤维胆道镜，1971年以后主要由日本制造并不断改造升级。随后电子胆道镜问世并广泛应用于临床，胆道镜检查进入高清时代。经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的发展，诞生了经口胆道镜系统(即双人操作胆道子母镜系统)；近年来出现了以上消化道超细内镜和SpyGlass系统为代表的单人操作经口胆道镜系统, 让胆道镜的应用得到了进一步的拓展[1-2]。我国最早是由张宝善教授从日本引进胆道镜技术并成功推广。胆道镜是肝胆外科医生的第三只眼睛，通过胆道镜显像，医生可以直接观察到胆道内的各种情况，在直视下进行各种操作，具有更加直观、清晰、准确等优势。随着微创技术的发展，其应用越来越广泛。

目前临床应用的胆道镜有硬质胆道镜和软质胆道镜两种。软质胆道镜又有纤维胆道镜和电子胆道镜两个类型。硬质胆道镜和软质胆道镜各有其优缺点，硬质胆道镜操作相对简单，有经久耐用、易清洗消毒等优点，但其不能弯曲，探查胆道范围相对较小。软质胆道镜工作端可弯曲，有利于全方位探查肝内外胆管，但其操作相对复杂，价格昂贵，易损坏，使用成本相对较高，清洗消毒的要求也较高。

2 经皮经肝胆道镜技术的应用

经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)是指利用胆道镜通过皮肤、肝脏至胆管之间通道进行操作的技术。该技术于20世纪70年代最先在日本应用于胆道术后结石残留及术后复发性胆道结石的处理，1985年张宝善教授将其引进我国[3]。近年来，随着微创技术和理念的发展，PTCS得到进一步的发展及应用。

既往认为，PTCS主要应用于不能耐受手术或ERCP的患者。笔者结合文献及临床体会，认为只要是肝内外胆管结石合并胆管扩张的患者，均可以通过PTCS完成取石操作，达到治疗的目的。在治疗肝内胆管结石方面，对无肝叶萎缩且无胆管狭窄的肝内胆管结石和有多次手术史的胆管结石患者应首选PTCS治疗[3]，其优势是比开腹或者腹腔镜手术的创伤更小、恢复更快，属于更加微创的方法，对于有多次胆道手术史的患者尤其适用。多次手术后肝脏周围粘连致密，而经PTCS操作后发生胆漏的概率更低。

目前建立胆道镜操作通道的方法有分期窦道扩张法和一期窦道扩张法。分期窦道扩张法是指先行经皮经肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，然后再逐级扩张窦道，使得窦道扩张至16Fr及以上，再通过窦道入胆道镜进行操作。一期窦道扩张法是指PTCD置管后直接使用扩张鞘管进行窦道扩张，一次性扩张至目标直径，并利用鞘管代替窦道直接行胆道镜诊治[4]。两种方法各有其优缺点，前者更为安全，但在分期扩张窦道换管操作过程中重新置管不成功者则前功尽弃，导致整个治疗失败；而且治疗周期长，在带管期间PTCD管脱出、移位的概率增加。后者可节省时间，但需要全身麻醉，一期扩张窦道术中出血和术后胆漏的风险较高，对术者的操作要求也较高。

PTCS应用于硬质胆道镜和软质胆道镜均有报道，临床治疗效果均较满意。王平等[5]分析65例肝胆管结石患者的临床资料，采用经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜碎石取石方案治疗肝胆管结石，一次性取尽结石的有效率可达92.3%(60/65)，显示出非常好的治疗效果，表明经皮经肝穿刺一期硬质胆道镜碎石取石术是治疗肝胆管结石较为有效的治疗方案。楼健颖等[6]对35例肝内外胆管结石患者行一期扩张窦道建立通道，再应用纤维胆道镜进行取石操作，同期一次取石7例，后期多次取石28例，结果完全取净结石23例，结石完全取净率为65.7%，治疗效果满意。该研究认为，一期扩张法PTCS是治疗肝内外胆管结石另一可供选择的微创治疗手段，尤其对于不能耐受手术和ERCP的老年患者，具有其独特的诊断和治疗价值。

蒋小峰等[7]回顾性分析194例肝内胆管结石患者的资料，通过肝内胆管穿刺造瘘和胆道镜碎石取石术，结石完全清除81例(41.8%)，109例患者的二级胆管分支内无残留结石，随访显示总体结石复发率为29.6%(48/162)。该研究认为PTCS硬镜碎石术对经过选择的肝内胆管结石患者有一定治疗效果，适当辅助使用软镜可以更好地减少胆道残石。陶杰等[8]对42例复杂肝内胆管结石患者采用超声引导经皮经肝穿刺一期窦道扩张引流后二期胆道镜多次碎石取石术，31例取尽结石，11例有结石残留；31例取净结石患者中10例(32.3%)结石复发。 以上研究表明，无论是硬镜还是软镜，PTCS都日益成熟，最终取石效率都较高，但随访显示依然存在较高的复发率，如何解决这一难题，值得进一步探讨研究。

3 术中胆道镜的应用

随着微创技术的发展，胆石症治疗手术中结合胆道镜的应用也越来越广泛。胆道镜在胆石症的治疗中从一个配角逐渐演变为主角，成为不可缺少的工具。由于胆道镜的应用越来越广泛，一些传统的手术方式也发生了改变，比如新式保胆取石手术、胆道探查术后一期缝合手术等等，这些都是基于胆道镜下明确取尽结石的前提下演变而来。

在胆囊结石的治疗中，利用胆道镜通过胆囊底部切开的小口取出胆囊腔内的结石，保留正常功能的胆囊，称为保胆取石。陈永胜等[9]将498例胆囊结石、息肉患者分为对照组和研究组各249例,对照组采取腹腔镜胆囊切除术治疗，研究组采取腹腔镜联合胆道镜手术保胆取石(息肉)治疗。在2年的随访内，研究组复发率为3.0%(7/230),表明保胆取石(息肉)手术具有非常好的临床治疗效果。危少华等[10]对122例胆囊结石(息肉)患者采用腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜联合保胆取石(息肉)术，结果122例患者中56例胆囊结石和24例胆囊息肉患者应用腹腔镜、硬质胆囊镜成功取净结石和息肉；34例胆囊结石联合应用三镜取净结石；8例患者中转腹腔镜胆囊切除术。随访1年，胆囊内结石复发患者3例，复发率仅为3.1%。表明通过三镜联合的保胆取石(息肉)术能提高结石取净率，增加保胆成功率。

对于胆囊结石继发性胆总管结石者，可利用胆道镜通过胆囊管这一自然腔道结构完成胆道探查取石手术。这个术式避免了胆总管切开所造成的医源性创伤，术后免除留置T管，避免了胆瘘、狭窄等相关并发症发生的风险，是胆总管结石理想的微创治疗方法，胆道镜在该术式中发挥了重要作用。根据患者情况及技术条件，把握好手术指征，通过合理选择病例，并且熟练的手术操作技巧尤其是胆道镜操作技巧，经胆囊管胆道探查也可达到相当高的成功率。王亮等[11]研究发现腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效满意。彭颖等[12]对60例胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开完成胆道探查术，认为该术式的操作简单、术后并发症发生率低,具有经胆囊管胆道探查和经胆总管切开胆道探查二者的优点。

对于肝内外胆管结石，胆道切开探查中胆道镜的应用使得结石取出率提高和结石残余率大大降低，明显提高了胆石症的治疗效果。尤其是在肝外胆管结石的治疗中，通过术中胆道镜直视下操作，可以完全达到术中取尽结石，避免结石残留，在胆道探查后可以一期缝合胆总管[13]，达到更好的微创治疗效果。在一些需要肝切除的肝内外胆管结石患者中，可以通过肝断面的胆管行胆道镜探查取出肝外胆管结石，可以不放置T管,有利于加速患者康复,缩短住院时间[14]。

4 术后胆道镜的应用

术后胆道镜的应用是胆石症术后结石残留治疗的有效手段。充分发挥胆道镜的作用，合理应用胆道镜技术，可以解决肝胆管结石病中的很多难题，极大地提高复杂肝内胆管结石的治愈率。陈昆仑等[15]收集618例肝胆管结石术后行胆道镜探查及影像学检查患者的临床资料表明，对于肝胆管结石患者来说，术后胆道镜探查是非常有必要的，可以提高结石发现率及评估是否已取尽胆道结石。

楼健颖等[16]总结1 045例肝内外胆管结石术后行经皮窦道胆道镜检查或取石术患者的临床资料。胆道镜检查未发现结石残留147例，有结石者898例，经过多次胆道镜取石，最终取尽结石851例，总体取尽率为94.77%；肝外胆管结石取尽率为100.00%(221/221)，肝内胆管结石取尽率为 93.06%(630/677)，结果表明经皮窦道胆道镜对肝内外胆管残留结石具有良好的诊断与治疗价值，其取石术安全有效，结石取尽率高。

胆道残留结石是胆道外科的术后难题之一。对于老年患者,由于大多合并其他疾病，常常无法再行较大的手术，术后应用胆道镜可以发挥较大作用，取得临床满意的治疗效果[17]。罗春水等[18]对73例高龄急危重症胆囊结石患者先行腹腔镜胆囊造瘘术控制感染，术后1个月通过窦道行胆道镜探查取石，结果17例未发现结石，56例患者通过胆道镜顺利取尽结石并拔除造瘘管，为高龄急危重症胆囊结石患者提供了可以选择的治疗方案。

术后胆道镜的应用除了解决术后结石残留，还可以通过胆道镜治疗或纠正胆管开口狭窄。郭跃华等[19]回顾性分析肝内胆管结石并狭窄的697例患者的临床资料，其中672例患者取净结石，结石取净率为96.4%；胆道镜共发现1 306支肝内胆管狭窄，其中1 297支狭窄通过球囊扩张治疗得到解除，狭窄解除率为99.3%，达到了“取尽结石，纠正狭窄”的目的，治疗效果满意。

术后胆道镜的应用对于肝移植术后胆道铸型结石的处理也有较大优势。杨景等[20]对10例肝移植术后胆道铸型结石患者用纤维胆道镜处理，均成功取出铸型结石，8例患者术后肝功能恢复正常并拔除胆道支撑引流管，显示出了较理想的疗效。

5 经口胆道镜的应用

十二指肠镜的出现和ERCP技术的应用，使得肝外胆管结石的治疗得到较大的发展，但其在透视下操作，不能直接看到胆管内具体病变。经口胆道镜的出现，弥补了这个缺陷。经口胆道镜包括子母胆道镜、单人操作胆道镜和经口直接胆道镜[21]。

目前，经口胆道镜主要应用于胆道及胰腺病变的诊查，在一些特殊的胆石症治疗中也有应用报道。国外学者报道采用SpyGlass胆道镜成功治疗复杂性胆道结石[22-23]。对于不明原因的胆总管狭窄和胆总管巨大结石患者，有学者[24]尝试先行ERCP检查，然后用球囊扩张十二指肠乳头部，再采用胃镜或经口胆道镜进入胆总管进行检查及治疗，并取得成功。但经口胆道镜的图像清晰度尚不能与普通胆道镜相比，而且操作难度较大，价格昂贵且易损坏，因此还没有得到普及应用。

综上所述，胆道镜是胆石症诊疗工作中非常重要的工具，合理应用胆道镜技术，可以解决胆石症治疗中的诸多问题。