急性呼吸窘迫综合征非药物治疗现状及进展▲

梁 琼 黄 霞 罗维贵 覃春艳 农 进

(右江民族医学院附属医院呼吸内科，广西百色市 533000)

【提要】 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内和肺外原因引起的、以呼吸窘迫和低氧血症为显著特征的非心源性肺水肿疾病，其发病急、致死率高，在临床上受到广泛关注。本文就ARDS的非药物治疗现状及进展作一综述。

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是临床上常见的非心源性肺水肿疾病，由肺炎、肺挫伤等肺内原因和全身严重感染、休克、高危手术等肺外原因引起，其临床表现主要为呼吸窘迫和低氧血症，发病急、致死率高。现临床上多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及对其严重程度分层。ARDS的治疗方法可分为机械通气治疗与非机械通气治疗两大类。机械通气治疗包括无创通气和有创通气及机械通气辅助治疗等。非机械通气治疗包括药物治疗、血液净化治疗和营养干预等。本文就ARDS的非药物治疗现状及进展进行综述。

1 机械通气治疗

1.1 小潮气量 小潮气量作为一种保护性肺通气策略，是临床治疗ARDS的主要手段[1]。有研究显示，采用传统潮气量治疗的死亡率显著高于小潮气量治疗[2]，传统潮气量(10～15 mL/kg)会增加患者呼吸道压力，导致肺内压力过高而使肺泡损伤，气体漏出肺泡外组织引发呼吸机相关肺损伤，影响预后。采用小潮气量(6～8 mL/kg)治疗可有效避免肺泡过度扩张、复张及反复坍塌，使肺容量达到较高水平，氧合达到更好的效果，可减少呼吸机相关肺损伤等并发症的发生，提高患者生存率[3]。但有学者研究发现，由于患者病理、生理存在明显的个体差异，部分患者采用小潮气量治疗后会增加CO2潴留的风险[4]，出现肺泡闭合、小气道等现象，导致氧合不足引发肺损伤[5]。因此有学者提出更小潮气量(≤4 mL/kg)可有效减少肺损伤，结果显示更小潮气量可有效抑制ARDS高风险患者的病情进展,通气效果更为显著，预后良好[6]。随着潮气量的降低，患者呼吸频率随之加快，呼吸频率过快可能会导致内源性呼气末正压(intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEP)，且小潮气量也会增加患者呼吸性酸中毒和高碳酸血症的风险。如何根据ARDS患者的缺氧程度设置理想的潮气量和最佳PEEP水平，降低致命性低氧血症的发生率和减少肺损伤，仍有待进一步研究。

1.2 呼气末正压通气 呼气末正压通气是指机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，呼气末气道压力仍保持高于大气压，使气道内维持在正压水平，防止肺泡萎缩塌陷[7]。呼气末正压通气的主要作用机制：(1)呼气末由于肺泡内正压的顶托作用，使关闭的小气道再次开放，改善肺内气体交换，减少因肺泡周期性塌陷和复张时产生的剪切力造成气压伤的风险；(2)呼气末肺泡呈膨胀状态，增加肺功能残气量，改善通气/血流值，防止肺泡萎缩塌陷和肺不张，进而改善肺顺应性和氧合；(3)肺内维持在正压水平可减少肺泡内毛细血管内液体的渗出进而降低肺水肿的发生率[8]。然而过高的PEEP会增加肺泡过度牵张的风险，过低的PEEP不能使肺泡达到有效复张的目的[9]。有研究发现[10-11]，对小儿ARDS使用小潮气量联合呼气末正压通气治疗可有效减少肺泡内液体渗出，避免肺泡过度牵张，降低肺损伤的风险，增加肺氧合及顺应性，改善患儿血气水平，降低死亡风险。目前对PEEP高低的定义一直存在争议[12-13]，因此在临床治疗中应根据ARDS患者的具体情况选择合适的PEEP水平。

1.3 俯卧位通气 机械通气治疗ARDS可显著改善机体氧合状况, 提高患者的生存率，但不同卧床体位实施机械通气的治疗效果不同。采用常规仰卧位通气可能会因重力影响导致重力依赖区域通气/血流比失调，增加肺水肿或肺不张的风险[14]。俯卧位通气是ARDS的辅助治疗方法之一，具有操作简单、费用低等优势，得到患者和医生的广泛认可。俯卧位通气可缓解患者肺泡膨胀程度，促进气体在肺内分流，维持肺泡的稳定性，改善患者的重力梯度，使通气/血流比更趋合理，减轻重力依赖区的受压状况，进而改善氧合[15]。王方方等[16]研究显示ARDS患者采用俯卧位通气治疗可有效纠正氧合状态，有助于改善严重低氧血症。但俯卧位通气能否改善患者的生存率仍存在争议。Guerin等[17]的研究结果显示对于重度ARDS患者早期进行延长的俯卧位通气治疗，可显著降低患者第28天和第90天的死亡率。但这仅针对俯卧位通气超过16 h的重度ARDS患者有效，并不针对轻度和中度ARDS患者[18]。俯卧位通气对护理质量要求较高，推荐伴高平台压或有严重低氧血症的重症ARDS患者采用俯卧位通气联合小潮气量通气治疗，可改善患者预后效果，提高患者生存率[19-20]。

1.4 高频振荡通气 高频振荡通气是一种新型的机械通气方式，即将高速气流通过偏流的方式进入肺中，完成气体交换及气体的湿化。高频振荡通气的潮气量更小，平台压更低，可维持较高的平均气道压，使萎陷的肺泡复张，进而改善患者通气及灌流情况[21]。经鼻无创高频振荡通气在新生儿科中应用较为广泛，可有效防止肺泡内发生压力或容量骤降或骤升等现象，提高患儿治疗期间自主呼吸频率，改善血氧含量，使肺复张达到理想状态，维持肺内稳定，降低并发症的发生率[22]，还可以提高患儿舒适度，保护气道的防御反应，减少镇静剂的使用，有助于疾病恢复[23]。朱延平等[24]研究发现，使用经鼻无创高频振荡通气治疗的患儿慢性肺损伤的发生率更低，PaO2、SaO2、P/F、a/APO2等指标改善显著，更利于氧合功能的改善。

2 辅助治疗

2.1 高容量血液滤过 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)是ARDS的一种辅助治疗手段，通过清除ARDS患者血浆中的IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β等炎症介质，阻断炎症反应的发生，减轻炎症介质对肺泡内皮细胞的损害，进而缓解ARDS的进展[25]；同时HVHF可维持机体内环境稳定，过滤多余的水分，减少肺水肿的发生，进而改善氧合功能，提高血氧含量，增加患者的生存率[26]。蒋勇等[27]研究结果显示，ARDS患者经持续HVHF治疗后PaO2、PcvO2及氧合指数均较治疗前明显改善，血乳酸明显降低，能显著改善组织器官缺氧状态，提高患者存活率。但由于HVHF的技术要求过高且治疗费用昂贵，未能在临床上广泛运用[28]。

2.2 体外膜肺氧合 体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又称体外生命支持系统，指经静脉置管，通过血泵将血液从静脉引出至体外，经氧合膜进行气体交换后将血液输送到主动脉或右心房中，进而为机体输送氧气，排出CO2，为患者提供呼吸支持的治疗措施[29]。ECMO治疗ARDS的优势：(1)可增加氧输送以改善机体缺氧症状，并有效清除CO2，有助于肺部恢复自主呼吸功能[30 ]；(2)可降低患者的自主呼吸驱动，避免因过低潮气量导致的CO2潴留和酸中毒，减少肺损伤，更好地实施肺保护性通气，改善患者预后；(3)膜肺和血泵分别起到人工肺和人工心的作用，可用于体外呼吸和心脏支持，使心脏和肺得到充分休息，有利于心肺功能恢复。有数据显示，俯卧位通气联合ECMO可显著改善ARDS患者肺顺应性和氧合指数[31]。但ECMO技术要求高、专业性强、管理难度大，ECMO支持治疗过程中易出现出血、脏器功能损害、感染等并发症，且治疗费用过高，其推广应用有待进一步研究和完善。

ARDS是重症监护病房中常见的危重症疾病之一，因其高致残率和高致死率而倍受关注，寻求有效的治疗方法改善患者预后是临床研究的重点方向。近年来，随着机械通气等器官功能支持治疗技术的进步，ARDS患者的预后得到明显改善，但仍需进一步完善。随着对ARDS发病机制和病理生理研究的深入，以及研究技术的创新，遗传学、蛋白质组学、基因组学和其他技术也应用在肺损伤的治疗中，有望为临床治疗提供最佳的方案。