循证医学理念在研究生病理生理学教学中的应用研究

韩要武，胡 敏，钱 琛，王亚东

（安徽中医药大学中西医结合学院，安徽 合肥 230012）

循证医学[1]这一概念是在20世纪90年代由加拿大流行病学家David L．Sackett提出的，是指审慎、客观和明确地应用当前所获得的最佳研究证据，利用临床技能和既往经验，结合患者的意愿和价值观，为疾病提供诊疗和预防方案[2]，是现代临床医疗诊治决策的科学方法学。循证医学理念是将循证医学和各个学科进行有机整合的思维方式，它可以让学生由单纯记忆相关知识逐渐过渡到以问题为导向不断思考和创新[3]。目前，研究生创新能力的培养是我国教育的一个重要目标[4]。将循证医学理念运用到研究生医学教育领域，是培养科研型、创新型人才的需要。本文通过具体举例讲解如何将循证医学理念应用于研究生病理生理学教学中，通过引导学生发现问题、分析问题、解决问题，不仅可以充分调动研究生学习病理生理学的积极性，还可以培养他们的循证思维和创新能力，为他们进一步从事临床或科研打下基础。

1 循证医学理念在研究生病理生理学教学中应用的必要性

病理生理学是研究疾病发生、发展过程中功能和代谢变化规律及机制的学科[5]，是解释疾病本质的一门学科，它的理论性比较强。由于不同病理过程的复杂性，研究者实验对象以及他们采取的研究方法的差异，同一致病因素对机体的影响可能不同甚至相反，很多有关病理机制研究到现在还没有完全阐述清楚，而循证医学是遵循证据的医学，它是以证据为基础，以实践为核心的医学[6]，因此在病理生理学教学中，适时引入循证医学理念，引导学生对教科书上的一些理论敢于质疑，提出自己的观点后进行验证，这样学生对一些病理生理过程或某一疾病的发病机制才会有更深入的理解。

现阶段，研究生教学目标是培养具有较高学术和科研水平的教学和科研人才，但很多研究生自主学习和创新能力严重不足，课题几乎完全依赖导师指导。鉴于研究生在大学本科期间对医学基础理论知识有比较系统的学习，再加上他们都具备一定的英语和计算机水平，具备开展循证医学教学的条件，引入循证医学理念，可以提高研究生基本的科研思维、实验技能和综合分析能力，为他们下一步临床或科研做准备。

2 循证医学理念在研究生病理生理学教学中的具体应用

以肝性脑病为例，循证医学理念在病理生理学教学中的应用由以下步骤构成。

2.1 对学生进行分组

每5名学生分为1个学习小组，每组民主推选一名小组长，组长负责组织本组讨论和记录。

2.2 引导学生发现问题和提出问题

发现问题是实施循证医学教学的第一步，也是关键一步。例如学到肝功能不全一章时，继发于严重肝脏病变会引起中枢神经系统脑功能障碍，也就是肝性脑病。肝性脑病的相关问题很多，例如肝性脑病的临床表现、发病机制、临床治疗等。教师在上课前就应该预见学生可能会提出哪些问题，并围绕这些问题预先准备好答案。临床研究生有不同的知识基础，不同的学习动机，来自不同的科室，他们提出的问题可能角度不一样，难易程度也不同，大多数问题教师课堂上会解答，但有些问题，由于上课时间有限，或机制复杂一时间没法解释清楚，例如肝性脑病的发病机制，有学者认为其发生与氨中毒有关，但临床上有些肝性脑病患者血氨并不高，有些血氨高的患者并不是肝性脑病，有些肝性脑病患者用降血氨治疗并没有好转等。遇到这类问题，就让小组长把问题先暂时记录下来。

2.3 指导学生寻找解决问题的最佳答案

将小组长记录的问题引导学生寻找当前能解释问题的最佳证据答案。这是循证的具体实践过程，医学生在成长为医生的道路上需要不断进行循证实践[7]。由于医学学科发展速度很快，医学知识更新速度也越来越快，传统的医学教材更新速度往往滞后于学科发展速度，所以大多数教科书上的知识已不能提供当前问题的最佳答案，这时研究生可以充分发挥自己在检索、专业英语等方面的优势，利用互联网检索专业文献，另外，相关的会议记录、专著等也是检索对象。教师除了给予学生充分的自主学习时间外，还得提供必要的指导，以帮助他们制订全面合理的检索策略，及时获取国内外当前最佳医学研究成果。例如围绕肝性脑病与氨中毒的关系进行检索，当然由一个或几个主题词检索的信息量肯定很多，这时可以先从浏览摘要开始，先找到相关文章，再进一步阅读全文。各组检索的结论由小组长负责详细记录。

2.4 指导学生对证据进行验证

对于病理生理学而言，由于研究者研究时间不同、技术手段改进，再加上机制本身的高度复杂性，研究某一病理改变对机体的影响，可能检索到不同甚至完全相反的结论。这时作为教师，要引导学生在课堂上对检索到的最新研究成果进行交流讨论，然后指导学生对最佳证据答案进行验证。例如，上面提到氨中毒与肝性脑病的关系，有些报道氨中毒会导致肝性脑病，有些报道肝性脑病血氨并不高等，面对不同的研究结论，教师可以让学生先分组讨论，反复比较文献中的实验设计是否合理，证据是否可信，然后自己制订详尽可行的实验方案来对证据加以验证。可以用家兔做实验，复制肝功能不全模型，观察氨中毒是否会出现肝性脑病；血氨不同剂量下，肝功能不全动物具体有哪些表现；血氨计量达到多少时出现昏迷等。一边操作，一边把实验数据、观察项目详细记录下来。

2.5 要求学生及时总结

实验结束及时总结很重要，与预期的研究答案比较，相同或不同都要分析原因，哪些地方还可以进一步完善。教师在这一环节要适时用相关理论知识帮助学生答疑解惑，唯有这样，学生对肝性脑病与氨中毒的关系才会有更深入的理解。最后要求他们按照论文格式书写实验报告，把自己的研究成果用论文形式呈现出来。

3 循证医学理念在研究生病理生理学教学中应用的意义

3.1 能提高研究生学习的积极性

目前，大多数医科院校本科阶段主要还采用传统的以授课为中心的教学模式[8]，教师讲学生听，学生多被动学习，这种教学模式在短时间内可以传达大量基础理论知识，在大学早期阶段是必要的，但到了研究生阶段，学生已经具备一定的学习能力，若教师还是照本宣科，学生会感觉索然无味。适时把循证医学理念应用到病理生理学教学中，让研究生主动发现问题、分析问题，再通过各种途径解决问题，由被动学习转为主动学习，充分调动学习积极性，自主学习能力得到极大提高。

3.2 能培养研究生的科研思维和动手操作能力

循证医学是讲究证据的科学，其基本原则和方法是运用各种研究手段，获取、分析和综合各个方面取得的成果，探索疾病的本质[9]。当研究生发现问题后，要查阅分析文献，制订详尽可行的方案加以验证，得出最终观点，这就是不唯上、不唯书的科研创新思维，同时，在验证最佳证据的过程中也提高了他们的实验技能和动手操作能力。

4 结语

循证医学理念是现代医学生应具备的基本思维素养[3]，此次教学改革，将循证医学理念应用于研究生病理生理学教学中，将课堂讲授转变为在研讨中教学，以问题为导向，以培养研究生循证思维和创新能力为目标，把学习和思考的主动权交给学生[10]。同时，由于科学技术突飞猛进，新观点、新理念不断涌现，教师也要与时俱进，在不断充实自身的同时，还要兼顾学生的兴趣和接受能力，让教学真正为学生服务。