《2020国际共识：诊断性超声内镜在慢性胰腺炎管理中的作用》解读

何晨熙，朱新影，赵东强

(1.河北省邢台市人民医院消化内科,河北 邢台 054000；2.河北医科大学第三医院消化内科,河北 石家庄 050051；3.河北医科大学第二医院消化内科，河北 石家庄 050000)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是以胰腺纤维化和反复炎症发作为特征的一种复杂的慢性进展性疾病，其与环境、遗传和其他危险因素有关，临床表现和预后不尽相同。胰腺解剖部位特殊，慢性炎症过程又较为隐匿，目前国内外均缺乏诊断CP的“金标准”。如果CP不及时诊断和(或)治疗不足，会产生危及生命的长期后遗症，影响生活质量，缩短预期寿命[1-2]。共识对超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)协助诊断CP提供了国际适用准则，对进一步规范CP的诊断具有重要意义。

1 EUS标准对CP的确诊意义

EUS用于协助诊断CP已有20余年[3]，其可发现许多与CP相关的胰腺实质和导管异常，越来越多地应用于CP及其并发症的评价，并可用于确诊CP[4]。此共识对传统标准，日本标准和Rosemont标准的细节问题进行了描述(表1)，但也明确指出能最大程度上对CP进行量化的评分和诊断系统，目前仍然没有确定[4]。由于缺乏金标准，也增加了CP的诊断难度。

目前各专家组一致认为，诊断CP所需的理想EUS标准阈值数尚未确立，但符合≥5或≤2条标准，分别代表强烈支持或排除该诊断[2]。Rosemont评分系统虽然规范了CP的EUS特征，但还需要进一步研究以探讨其与传统评分相比是否有助于提高整体诊断的准确性。

1.1CP首选检查方法 国内普遍首选计算机断层扫描(computed tomography，CT)作为CP的检查方法，结合我国国情，考虑到成本、侵入性、EUS设备普及程度等，CT通常是评估疑似CP患者的最佳初始成像模式，有助于显示钙化和(或)明显的胰管变形。对CT上未见特征性病理改变的患者，可行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[3]，MRI-MRCP对胰腺实质变化和胰管异常较为敏感。内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因具有侵入性伤害，不推荐应用于CP的诊断，更多的应用于CP的治疗。

EUS标准与组织学异常具有良好的相关性，与ERCP相比具有良好的敏感性[3]，在诊断CP方面具有可检测到胰管和胰腺实质的细微变化及严重程度的优势，且相对安全。基于EUS敏感度高，欧洲认为EUS优于MRI和CT[5]。本共识也揭示了EUS的局限性，包括观察者内部和观察者之间的差异性，操作者依赖性以及操作者对EUS准确性的不完全理解。2020年2月，美国胃肠病学会发表了最新的《慢性胰腺炎临床指南》，推荐EUS仅在CT或MRI诊断不明确时使用[6]。

1.2EUS诊断CP的传统标准 传统标准包括CP的9个EUS特征，每个特征赋予相同的权重比，其中有四项胰腺实质特征(高回声灶、强回声带、小叶化、胰腺囊肿)和五项导管特征(主胰管扩张，胰管边缘不规则、胰管边缘高回声、可见胰管侧分支、胰管内结石)(图1)。本共识指出，如同时具备3～5条特征，则可有力地支持CP的诊断，但具体的特征条目数也因EUS操作者而异。

图1 诊断CP的传统标准EUS特征

1.3EUS在重症CP及早期CP诊断中的应用价值 对于没有胰腺病理学证据且病情严重的CP患者，EUS下细针穿刺活检可提供有关胰腺病理学的可靠及准确信息。但共识也表明实际工作中通常应结合临床及功能数据等其他诊断方式对严重CP患者进行临床确诊。

CP的早期诊断一直是个挑战，EUS由于可以同时了解胰管及胰腺实质，又具有识别CP细微变化的巨大潜力，因此EUS能否成为早期及轻度CP诊断的手段，已引起该领域学者们的极大兴趣。该共识对此明确指出，不建议仅根据EUS标准诊断早期或不确定的CP，因EUS该类特征并不可靠，在非CP患者的胰腺中也可以观察到类似的细微变化，从而容易导致CP的过度诊断，易出现假阳性。2018年国际(IAP-APA-JPS-EPC)慢性胰腺炎共识工作组关于早期慢性胰腺炎的国际共识声明中，已经指出仅凭临床病理学标准也不能诊断“早期CP”[7]。早期及轻度CP的诊断需要将EUS的发现与临床、结构和功能分析及疾病随时间的演变相结合。

1.4EUS诊断CP的Rosemont标准 目前常用的EUS诊断CP标准是传统标准和Rosemont标准，两个标准各有优缺点。Rosemont标准也分为胰腺实质及胰管特征，但不同特征根据其临床价值被赋予了不同权重，比传统标准更为严谨。因预测准确性上存在感知差异，所以制定了主要和次要标准，并细分为主要A和主要B。胰腺实质的主要A标准包括高回声灶伴声影，唯一的导管主要A标准为主胰管结石，唯一的实质主要B标准为蜂窝样小叶化。次要的实质标准是胰腺囊肿、强回声条带、无声影灶状强回声、不伴蜂窝样结构的小叶化。次要的导管标准为主胰管扩张，胰管形态不规则，分支胰管扩张1 mm以上，胰管边缘强回声。如果存在以下情况之一，Rosemont标准建议诊断CP：①1个主要A特征+≥3个次要特征；②1个主要A特征+主要B特征；③2个主要A特征。所有其他特征的组合都归类为可疑、不确定诊断或正常。

Rosemont标准的主要目的是标准化CP的EUS特征并提高诊断准确性，但此标准仅基于专家意见。

1.5Rosemont标准的局限性 共识强调Rosemont标准还具有内在的局限性，除了需进一步验证外，其并不简单易用，通常需要记录所有EUS特征的详尽资料，并且在EUS之后需要对分类标准进行交叉检查。另一个局限性是，Rosemont标准在诊断早期CP的细微变化方面不是特别敏感。Rosemont标准更为严格，使用传统标准比使用Rosemont标准可诊断出更多的CP病例。尽管Rosemont标准可能不太敏感，但共识也指出目前没有诊断早期CP的金标准可用。

1.6EUS诊断CP的日本标准 日本标准采用胰腺实质和导管改变的特征，如果符合标准中的1～2项，就可明确诊断CP。标准包括特征性的影像学表现或特征性的组织学表现。日本标准诊断早期CP的要求是至少有3个特征性的EUS表现及4个临床或实验室或大量饮酒的危险因素表现中至少有2个(表1)。日本标准与Rosemont标准相比，简单实用，更便于医生掌握。

表1 慢性胰腺炎诊断标准

2 通过EUS标准评分诊断CP的可靠程度

共识指出可疑的特异性、观察者间、观察者内部的变异性和验前概率限制了EUS协助诊断CP的可靠性及实用性，特别是在疾病的早期阶段。EUS确诊早期CP的可靠性可能受到以下因素的影响[1]。

2.1可疑的特异性 微小或轻度胰腺实质和导管病变的EUS特征可能缺乏特异性，从而导致CP的“过度诊断”[1,5]。许多患者相关的因素也可以导致类似于CP的EUS改变。如脂肪胰也可具有CP的EUS特征，肥胖、脂肪肝和酒精摄入都是胰腺脂肪浸润的独立危险因子。此外，25%～30%的无症状高危家族性胰腺癌患者可出现EUS的CP征象；相比40岁以下和40～60岁的患者，60岁以上患者更易出现EUS异常征象[8-9]。总之，性别、年龄、吸烟、饮酒、家族性胰腺易感性和体重指数均可影响EUS结果[10]，导致许多患者被过度诊断为CP。共识表示大多数伴有EUS微小改变的患者并不会进展为CP。

2.2观察者间差异 除了观察分叶状程度和主胰管扩张外，观察者间的一致性较差。EUS用于诊断CP存在较高的检查者间个体差异性。使用Rosemont标准解读视频，与应用传统评分(九项标准)解读视频比较，Rosemont标准并没有显著增加EUS诊断CP的观察者间的一致性[11]。即使更换评分标准，也无法解决EUS诊断CP的观察者间个体差异。

2.3观察者内部变异 相关研究表明，同样的观察者在重复的场景中，以随机顺序观察图像，进行两次评分，整体诊断CP的观察者内部变异性不大[12]，在解释CP的EUS特征方面具有良好的观察者内部的一致性。但目前该方面的相关研究较少，证据支持并不充分。

2.4验前概率 即使使用Rosemont评分衡量每个标准，也可能会存在内部的主观性。术者在进行EUS检查时，通常已了解患者的病史和CP的可能性。这种验前概率可能会影响EUS的结果。对于年轻的非吸烟者和非酒精性消化不良患者，内镜检查可能不太容易诊断出CP，而对于酗酒者和吸烟者，EUS检查更容易诊断出CP。目前还没有相关研究探讨验前概率对EUS结果的可能影响。

总之，专家组一致认为，符合≥5或≤2条标准，分别代表强烈支持或排除诊断。观察者间差异和验前概率等限制了EUS诊断CP的准确性，这些因素在确立EUS诊断中发挥关键作用。组织学不是诊断CP的金标准，CP的可靠诊断需要综合临床、实验室和影像学特征，而不能仅通过组织学进行诊断[13]。EUS不能可靠地诊断早期CP，非CP患者也能发现与CP相关的EUS异常征象。准确诊断早期CP的新方法可能需要考虑遗传和环境危险因素、生物标志物、临床背景(包括急性胰腺炎病史和影像学)及新的疾病模型[14-15]。EUS技术的进一步改进，如EUS弹性成像，细针穿刺活检或结合其他检测，如MRI或基因谱分析，是否有助于解决早期疾病的问题，目前尚不清楚，需要进一步研究[7,15-16]。