精索内静脉近心端- 腹壁下静脉转流术对左精索静脉曲张合并肾静脉胡桃夹综合征的影响

黄荏钊， 梁镇锋， 莫俊华， 叶照华， 张增强， 李志雄， 罗道升

（东莞市人民医院 泌尿外科， 广东 东莞 523000）

显微镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张已成为欧美国家首选手术方式， 显微镜下精索静脉高位结扎术+ 精索内静脉远心端与腹壁下静脉吻合术治疗精索静脉曲张疗效显著［1］。精索静脉曲张分为原发性精索静脉曲张及继发性精索静脉曲张， 而左肾静脉压迫综合征为继发性精索静脉曲张的常见原因之一。 对于左肾静脉压迫综合征并发左侧精索静脉曲张的病例， 可在应用显微技术治疗左侧精索静脉曲张的同时， 将精索内静脉近心端与腹壁下静脉吻合， 从而引流左肾静脉血液， 减轻肾淤血， 最终减轻患者症状， 甚至治愈疾病。 目前国内有研究［2］报道， 5 例手术效果良好， 但未推广。 本研究采用精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术， 探索其对左精索静脉曲张合并肾静脉胡桃夹综合征的影响， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院 2017 年 1 月至 2018 年 1 月确诊为左精索静脉曲张合并肾静脉胡桃夹综合征的青年男性患者99 例。 纳入标准： ①符合 《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》［3］中关于精索静脉曲张的诊断标准； ②患者知情且积极配合研究， 并签订相关协议； ③均为单纯性左侧发病。 排除标准： ①对本研究正常进行所需药物过敏； ②手术不耐受。 其中， 43 例行显微镜下精索内静脉结扎术的患者为对照组， 56例行精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术的患者为试验组。对照组年龄 17 ～ 36 岁， 平均 （27.01 ± 4.39） 岁； 病程 0.5 ～10 年， 平均 （4.31 ± 1.09） 年； 临床分期： 轻度曲张 10 例， 中度曲张 21 例， 重度曲张 12 例。 试验组年龄 16 ～ 34 岁， 平均（26.12 ± 4.51） 岁； 病程 0.5 ～ 10 年， 平均 （4.21 ± 1.01） 年；临床分期： 轻度曲张15 例， 中度曲张 26 例， 重度曲张15 例。两组患者的年龄、 病程、 临床分期比较， 差异无统计学意义（P ＞0.05）， 具有可比性。 本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法对照组行显微镜下精索内静脉结扎术。 试验组行精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术， 具体步骤为： ①予以患者硬膜外麻醉， 取平卧位， 经腹股沟管近内环处作切口3～5 cm， 依次切开相应各层， 以阑尾钳将精索提出切口， 改橡胶片牵引。 ②剪开精索外、 内筋膜， 调整显微放大倍率， 辨认睾丸动脉并游离、 牵开保护， 如不能确定则以1%罂粟碱或利多卡因滴注观察。 ③3-0 丝线结扎所有精索内静脉属支， 注意保护淋巴管， 在同一平面检查2 ～3 次以防漏扎静脉。 术中发现伴随的输精管静脉如曲张超过3 mm， 可予游离结扎并切断，但要保留一支以保证充分的静脉回流。 ④于内环内侧腹横肌与腹横筋膜之间分离出腹壁下静脉， 可见腹壁下动脉伴行， 将精索静脉近心端较粗静脉作斜面修剪， 分别阻断精索静脉近心端及腹壁下静脉并行血管吻合术， 用7-0 无损伤缝线缝合6 针，吻合口位于精索与腹外斜肌之间空隙。 ⑤吻合完成后， 观察是否存在吻合口漏， 回流是否通畅。 ⑥术毕， 检查无明显出血，依次关闭切口。 两组均进行术后随访： 术后1 个月、 3 个月、 6个月及1 年进行彩超及尿常规检查， 伴不育者可完善精液检查。

1.3 观察指标手术前及随访1 年对患者左肾静脉近肾门内径及左肾静脉狭窄段内径进行测定， 并计算左肾静脉近肾门内径与狭窄段比值 （Dr）； 进行尿常规及精液常规检查， 确定患者血尿及血尿减轻状况、 精子畸形率、 精子浓度及精子活力。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件处理数据。 计数资料以率表示， 比较采用卡方检验； 计量资料以均数 ± 标准差表示， 比较采用 t 检验。 P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的Dr 比较试验组患者术后6 个月及1年的 Dr 均显著低于对照组 （P ＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者手术前后的Dr 比较 （）

表1 两组患者手术前后的Dr 比较 （）

注： 与同组上阶段相比， *P <0.05。

组别 n 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后1 年试验组 56 4.75±0.86 1.13±0.21* 1.15±0.14 1.16±0.12 1.18±0.15对照组 43 4.61±0.91 1.16±0.19* 1.14±0.11 1.23±0.20* 1.35±0.24*t 值 0.782 0.734 0.386 2.163 4.382 P 值 0.436 0.465 0.701 0.033 0.000

2.2 两组患者手术前后的尿常规结果比较随访1 年后， 试验组患者血尿消失 54 例 （96.43%）， 血尿减轻 2 例 （3.57%）， 但劳累后仍有血尿； 对照组患者血尿消失 36 例 （83.72%）， 血尿减轻 7 例 （16.28%）， 但劳累后仍有血尿； 试验组的尿常规结果显著优于对照组 （χ2＝ 4.753， P ＜0.05）。

2.3 两组患者手术前后的精子情况比较术后6 个月， 试验组患者的精子畸形率显著低于对照组， 精子浓度及精子活力均显著高于对照组 （P ＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者手术前后的精子情况比较 （）

表2 两组患者手术前后的精子情况比较 （）

注： 与同组手术前相比， *P <0.05。

术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月试验组 56 42.11±11.22 11.35±4.26* 33.19±9.68 58.35±12.31* 42.12±9.36 76.06±14.04*对照组 43 43.12±11.01 18.15±4.91* 32.25±9.55 50.88±10.01* 42.63±9.25 66.72±10.16*t 值 0.448 7.366 0.482 3.240 0.270 3.683组别 n 精子畸形 （%） 精子浓度 （×106/mL） 精子活力 （%）P 值 0.656 0.000 0.631 0.002 0.788 0.000

3 讨论

精索内静脉结扎术是治疗左精索静脉曲张合并肾静脉胡桃夹综合征的临床常用手段， 但有研究［4］表明其仅仅解决了肾静脉血流返流问题， 对精索内静脉则缺乏考量， 且疗效不理想， 复发率较高。 精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术则有着显著的优越性， 通过在高位结扎基础上行精索静脉与腹壁下静脉转流术， 可将精索内压力较高的血液引流到压力较低的腹壁下静脉， 改善睾丸内瘀血及低氧状况， 缓解睾丸毒性损害，恢复睾丸功能［5］。 有研究［6］表明， 由于腹壁下血管的解剖位置相对恒定， 术时容易寻找术点， 便于转流， 去除病因， 因此疗效较好， 复发率较低。

本研究结果显示， 术后两组患者的症状均得到有效缓解，血尿症状均得到有效改善， Dr 均得到有效降低， 且在术后6 个月及1 年的检查中， 试验组的Dr 及精子畸形率更低， 精子浓度及精子活力提升更为显著， 血尿及血尿减轻改善状况更为良好， 表明精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术相对于显微镜下精索内静脉结扎术， 疗效更为显著。 分析原因是， 转流术遵循了血流动力学说， 可有效改善睾丸内环境的微循环灌注不良状态［7］， 防止血液倒流， 促进血液回流， 增加动脉血灌注， 进而恢复睾丸生精功能， 保护睾丸正常运转， 从而达到改善精液质量、 提高生育能力及雄性激素水平的效果。

综上， 精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术治疗左精索静脉曲张合并肾静脉胡桃夹综合征效果较好， 值得临床推广应用。