血清尿酸预测非瓣膜性心房颤动射频消融术后复发的相关性研究

雷志博，黄改荣

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床上常见的心律失常之一，其发病率随年龄的增长而逐渐增加，随着我国进入老龄化社会，心房颤动的高患病率和高致残率给家庭和社会带来极大的经济负担。近年来，由于导管射频消融术具有转复心房颤动和维持窦性心律的作用，已经成为非瓣膜性心房颤动(NVAF)病人的一线治疗方法。通过大规模临床随访证实，NVAF病人导管射频消融术后仍有30%～50%的复发率[1-2]，高复发率给病人带来极大的经济负担和心理压力，所以寻求心房颤动术后复发的预测因素成为新的研究热点。血清尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，近年来有研究指出，尿酸通过激活促炎因子，促使炎症反应发生，可影响心房的电重构和结构重构，对心房颤动的发生、发展与复发等方面具有十分重要的作用[3-4]。然而，关于血清尿酸与NVAF射频消融术后复发的关系研究较少，本研究探讨血清尿酸与NVAF病人射频消融术后复发的关系，明确血清尿酸是否为NVAF术后复发的独立危险因素，以期指导临床监测与干预。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集河南省人民医院心内科2018年1月—2018年12月因NVAF行射频消融术治疗的86例病人。根据术后心房颤动复发与否分为复发组(27例)与未复发组(59例)。入选标准：入院前根据病史、心电图或者24 h动态心电图确诊为心房颤动，符合 《2016年ESC心房颤动管理指南》或《2019年AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南》中关于心房颤动的消融适应证[5-6]。均为第1次进行环肺静脉电隔离(CPVI)射频消融治疗的NVAF病人，且临床资料完整。心脏超声心动图检查：左心房前后径(LAD)≤50 mm，左心室射血分数(LVEF)≥50%。术前经食道心脏超声证实无左心房或左心耳血栓形成。排除标准：心脏瓣膜病、心肌病、急慢性心力衰竭、各种急慢性感染、严重肝肾功能障碍、甲状腺功能亢进或减低、恶性肿瘤、血液系统疾病等。

1.2 研究方法 详细记录病人临床资料，包括性别、年龄、心房颤动病程、体质指数(BMI)、既往口服药物、合并疾病等。入院后完善超声心动图检查，测定LAD、LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)等指标。收集术前血常规、肝功能、肾功能、尿酸、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等检验结果。

1.3 随访 术后3个月内发生快速房性心律失常不算复发，计为空白期。随访3个月后至研究结束时病人的复发情况，经过电话及门诊随访，主要随访内容包括： ①询问快速房性心律失常发作的相关症状(包括心悸、胸部不适、气短、乏力等)； ②收集病人心律失常发作时的心电图或24 h动态心电图。复发标准：复发定义为射频消融术3个月后，根据体表心电图或动态心电图记录到的持续时间超过30 s的快速房性心律失常(包括房性心动过速、心房扑动、心房颤动)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 86例心房颤动病人均进行射频消融术，随访(4～12)个月，共 27例复发(复发组)，复发率31.4%，59例未复发(未复发组)。两组间基线特征，包括年龄、性别、高血压病、冠心病、口服药物、BMI、肌酐、LVEF、LVEDD等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而心房颤动病程、hs-CRP、血清尿酸、LAD比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析 以射频消融术后是否复发为应变量，以病程、LAD及术前尿酸、hs-CRP、BMI和LVEF水平为自变量行二分类Logistic 回归分析，结果显示，LAD及术前尿酸、hs-CRP水平是NVAF射频消融术后复发的独立预测因素(P<0.05)。详见表2。

表2 心房颤动病人术后复发预测因子的Logistic回归分析结果

2.3 尿酸、LAD、hs-CRP在预测NVAF消融术后复发中的ROC曲线分析 尿酸ROC曲线下面积为0.787[95%CI(0.680，0.895)，P<0.001]，当尿酸取最佳截断值为0.557时，预测术后复发的敏感度为77.8%，特异度为78%。LAD的ROC曲线下面积为0.717[P=0.001，95%CI (0.600，0.833)]，当LAD取最佳截断值为0.343时，预测术后复发的敏感度为85.2%，特异度为49.2%。hs-CRP的ROC曲线下面积为0.657[P=0.020，95%CI(0.530，0.784)]，当hs-CRP取最佳截断值为0.341时，预测术后复发的敏感度为63%，特异度为71.2%。尿酸在心房颤动射频消融术后复发中比LAD、hs-CRP更具有预测价值，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图1。

图1 血清尿酸、LAD、hs-CRP预测NVAF射频消融术后复发的ROC曲线

3 讨 论

心房颤动是临床常见的心律失常，可引起严重并发症如心力衰竭、缺血性脑卒中、心肌梗死等，严重危害人类健康，高患病率和高致残率对心房颤动的治疗提出了巨大的挑战，药物通常作为治疗心房颤动的首选方案，但在临床工作中经常出现病人依从性差、抗凝药物使用不充分、抗心律失常药物疗效欠佳等情况。目前各大指南均给予导管射频消融术很高的推荐级别，但术后的低有效率和高复发率仍是目前亟待解决的难题。关于心房颤动射频消融术后复发的机制尚不明确，多认为其与心房电重构、结构重构、炎症反应、氧化应激水平等相关[7-8]。既往研究表明，心房颤动病程、BMI、C反应蛋白、LAD及心房纤维化等可能是NVAF术后复发的独立预测因素[9-14]。但是对NVAF导管消融术后复发的预测准确率仍不足，因此，寻找更多的预测因素可以为术后易复发病人的早期识别及干预提供理论依据。

血清尿酸是黄嘌呤氧化酶催化嘌呤代谢产生的最终产物， 血清尿酸水平与多种心脑血管疾病有关，包括高血压、糖尿病、心房颤动、心力衰竭、冠心病和卒中[15-16]。Tamariz等[17]通过一项前瞻性队列研究结果表明尿酸是新发心房颤动的独立危险因素。Nyrnes等[18]对大样本人群进行Cox回归分析后发现，尿酸水平增加与心房颤动发生风险呈正相关。Canpola等[19]的前瞻性研究结果表明，术前血尿酸水平与术后心房颤动复发有显著的相关性，可以作为预测术后复发的独立预测因素。有研究认为，血清尿酸水平升高可增加氧化应激，并直接损伤内皮功能，同时促进增生和促进炎性反应进一步加重，导致蛋白质变性、细胞坏死、线粒体功能障碍，造成心房的成纤维细胞增殖、迁移、分化，导致心房肌纤维化，引起心房结构重构和电重构[20-23]，因此，血清尿酸水平被认为是组织氧化应激和炎症反应的标志物，与心房颤动的发生、发展和复发具有十分密切的关系。

本研究发现，尿酸、hs-CRP水平和LAD可作为心房颤动病人射频消融术后复发的独立预测因素，而心房颤动病程不是术后复发的独立预测因素，考虑与本研究收集病例时未进行严格心房颤动分类有关，阵发性心房颤动病人长期病程可能并不会导致严重的结构重构，而BMI与射频消融术后复发无关，考虑与本研究只进行了术前采集，未进行连续BMI监测以及随访时间短有关。血清尿酸作为临床工作中一种经济、易检测的生物标志物，与多种疾病有关，应当受到临床医生的重视和关注。本研究提示，血清尿酸可能会对NVAF射频消融术后复发具有一定的预测价值，但尿酸与射频消融术后复发的机制和关系仍需今后进行大规模、多中心随机对照研究来进一步验证。此外，对术前尿酸进行临床干预是否可减少术后复发率，仍需进一步的临床研究证实。

本研究的局限性在于：为小样本回顾性研究，虽对射频消融术后的独立预测因素进行确定，但没有进行尿酸亚组分析，对临床工作中将尿酸降低在何种水平缺乏指导。虽然已经进行临床随访，但仍有可能存在部分无症状性心房颤动未能被检出；没有进行心房颤动分组，不能排除不同心房颤动类型对射频消融术后复发的影响。