双心医学模式对慢性心力衰竭合并抑郁和焦虑障碍病人的管理作用

李志强，王春燕，严晓沁，傅咏华，蒋庆渊，胡春燕

慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是各种心血管疾病的最终阶段，发病率高，致残率、病死率亦高，已成为全世界的重要公共卫生问题。心力衰竭不仅严重威胁病人的机体健康，同时可以给病人带来严重的精神、心理障碍(如抑郁、焦虑)及躯体症状障碍。抑郁和焦虑在心力衰竭病人中较常见，心力衰竭病人抑郁和焦虑发生率是普通人群的4～5倍[1-2]，抑郁和焦虑与心力衰竭病人不良生活质量相关[3]。双心医学(psycho-cardiology)又称心理心脏病学，是研究和处理心脏疾病与情绪、社会环境和行为相关的科学，在治疗心脏疾病的同时兼顾病人的心理问题。本研究通过双心医学模式对合并抑郁和焦虑障碍的CHF病人进行干预，在规范治疗CHF的同时，对病人的心理实施干预，探讨双心医学模式对合并抑郁和焦虑障碍的CHF病人心功能状况、躯体症状障碍、抑郁、焦虑改善情况以及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选择2017年11月—2018年10月在上海市浦东医院心内科住院的112例CHF病人，其中男50例(44.6%)；女62例(55.4%)；年龄30～86(71.6±11.4)岁；纽约心脏病协会(NYHA)Ⅱ级54例(48.2%)，Ⅲ级58例(51.8%)。入选病人按出院顺序随机分为管理组和对照组。经利尿剂、洋地黄制剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)等规范治疗病情缓解，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，临床心力衰竭体征控制，没有明显肺部啰音、双下肢水肿和端坐呼吸等。

1.2 纳入标准 年龄>18岁，心力衰竭病史≥6 个月，意识清楚、能进行正常交流；无器质性精神疾病和交流障碍，CHF诊断标准符合2014年《中国心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准[4]。

住院期间进行躯体化症状自评量表(Somatic Self-Rating Scale， SSS)评分评定，0～29分为无心理情绪问题，30～39分为有轻度心理情绪问题，40～59分为存在中度心理情绪问题，≥60分为存在重度心理情绪问题。健康问卷抑郁症状群量表(Patient Health Questionnaire， PHQ-9)评分，0～4分为正常，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15～19分为中重度抑郁，20～27分为重度抑郁。广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder， GAD-7)评分，0～4分为正常，5～9分为轻度焦虑，10～13分为中度焦虑，14～18分为中重度焦虑，19～21分为重度焦虑。

1.3 排除标准 躯体活动障碍及严重的精神心理疾病者；瓣膜性心脏病、心肌炎、急性心肌梗死、心源性休克、严重室性心律失常、恶性肿瘤、严重系统性疾病、感染性疾病、创伤烧伤、血液病、慢性阻塞性肺病、严重肝肾功能不全、急性脑血管意外等；未经治疗的闭角性青光眼；对氟哌噻吨美利曲辛、舍曲林过敏者；研究者判断无法长期随访者。

1.4 研究方法 两组院内教育内容包括：CHF病因、诱因、临床表现、治疗原则，合理休息、稳定情绪、控制体重，注意尿量和浮肿情况，定时服用药物等。两组均采用规范的CHF药物治疗，包括利尿剂、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，必要时加用洋地黄制剂。管理组在上述治疗基础上，采用双心医学模式干预，包括心理、行为干预和运动放松，每周1次，每次30～60 min，并给予药物干预： SSS评分≥30分，10分≤PHQ-9<15分者或10分≤GAD-7 <14分，给予氟哌噻吨美利曲辛2次/日(早、午各1片)；SSS评分≥30分，PHQ-9≥15分者或GAD-7评分≥14分者，给予舍曲林50 mg，1次/天。

1.5 观察指标 统计两组吸烟、高血压病、糖尿病等资料，进行心电图、胸片、生化、超声心动图检查和6 min步行试验(6MWT)检测，记录体质指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HB)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、空腹血糖(FPG)、血清肌酐(SCr)、血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，评估 NYHA心功能分级、左心室射血分数(LVEF)、6MWT、SSS、PHQ-9和GAD-7评分。连续随访6个月，比较两组病人随访6个月后 NT-proBNP、LVEF、6MWT、NYHA心功能分级、SSS评分、PHQ-9评分、GAD-7评分、再入院率、再住院次数、平均住院天数等。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别构成、吸烟、高血压病、糖尿病、BMI、SBP、DBP、WBC、HB、ALT、TBIL、FPG、SCr、NT-proBNP、LVEF、NYHA分级、6MWT、SSS、PHQ-9和GAD-7比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组随访6个月后心功能参数和抑郁、焦虑评分比较 随访6个月后管理组NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于对照组(P均<0.01)，LVEF、6MWT高于对照组(P均<0.01)，两组NYHA分级比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组随访6个月后心功能参数和抑郁、焦虑评分比较

2.3 两组随访前后心功能参数和抑郁、焦虑评分比较 随访6个月后管理组NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于随访前(P均<0.01)，LVEF、6MWT高于随访前(P均<0.01)；对照组NT-proBNP高于随访前(P<0.01)，LVEF、6MWT、SSS、PHQ-9和GAD-7与随访前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。详见表3。

表3 两组随访前后心功能参数和抑郁、焦虑评分比较 (±s)

2.4 两组预后情况比较 随访6个月后管理组心力衰竭加重住院、全因再住院、再住院次数、平均住院天数低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组预后情况比较

3 讨 论

抑郁和焦虑在CHF病人中较为常见，抑郁发生率为9%～96.1%，焦虑发生率为11%～70%，是普通人群的4～5倍[1-2]。伴有抑郁的病人同时经常表现焦虑症状和体征[3]，抑郁和焦虑发生率随着NYHA分级增加而升高，其症状随着心力衰竭严重程度而加重，抑郁和焦虑症状评分与评估心力衰竭严重程度的参数如最大耗氧量、BNP水平和NYHA分级呈正相关，与LVEF和6MWT呈负相关[3，5-6]。因此，国际心力衰竭管理指南推荐对CHF病人常规予以评估抑郁和焦虑症状[7-8]。抑郁和焦虑在心力衰竭中病因还不十分清楚，研究表明它们有相似的病理生理学机制，包括交感神经过度激活、副交感神经活性低下和炎症，如循环促炎性细胞因子水平升高等[6，9-10]。CHF时交感神经激活和下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进，促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质分泌增多，肿瘤坏死因子-α、白介素(IL)-1β、IL-6 等细胞因子及炎症介质明显增加，可以导致情绪障碍[6，11-12]。CHF病人伴有明显躯体症状和运动耐量下降，容易导致抑郁和焦虑等心理障碍[13]。

抑郁和焦虑障碍可以通过不同潜在机制导致CHF病人的心功能恶化。生理学上，抑郁和焦虑障碍刺激交感神经系统，儿茶酚胺释放增加，加重心肌缺血、缺氧，外周血管阻力增加，导致心肌细胞凋亡和水钠潴留，使心功能恶化，而且抑郁和焦虑障碍可以激发炎症过程、血小板功能受损、心率变异性下降、心律失常和导致高胆固醇血症[2，14-15]；行为学上，抑郁和焦虑病人会忽视自我护理、饮食管理和不依从处方用药，导致心力衰竭加重[2，16]。抑郁和焦虑可以导致CHF病人住院时间延长，影响治疗依从性，负性影响病人生活质量和功能状态，使运动耐量和生存率下降[2，5，9，14，17]。伴有抑郁和焦虑障碍的CHF病人不良心血管事件发生率显著升高，主要复合终点风险增加(急诊到访率、任何原因死亡、因为心力衰竭加重和折返性心律失常再住院)，抑郁和焦虑是预测CHF病人疾病严重性、不良事件、预后和死亡的一个独立危险因素[2-3，5-6，14，16，18]。

研究表明，心理及药物干预有利于提高CHF病人的生存质量及预后[10，15，18-19]。选择性血清素重吸收抑制剂可以抑制血小板功能和促进内皮稳定，具有抗炎症等抗抑郁作用外的心血管有益作用，CHF病人接受抗抑郁药物治疗可以改善心脏功能和减少死亡率，全因死亡和心血管死亡风险显著降低[11，19-21]。抗抑郁药舍曲林在心力衰竭病人是安全的，可以减少再住院和非致死性心血管事件，非药物治疗也有帮助，例如程序运动训练有利于降低心力衰竭时升高的细胞因子水平，改善生活质量和抑郁症状，减少住院和死亡[1，15，19]。本研究结果显示，管理组NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于随访前，LVEF、6MWT高于随访前，随访6个月后管理组NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于对照组，LVEF、6MWT高于对照组，两组NYHA分级比较差异有统计学意义。管理组因心力衰竭加重住院、全因再住院、再住院次数、平均住院天数低于对照组。

通过双心医学模式对CHF病人进行管理，可以改善病人抑郁和焦虑状态，提高运动耐量、心功能状况和生活质量，减少再住院，改善。