基于文献探讨中医药治疗冠状动脉慢血流的证治规律

李 达，刘聪聪，闫建玲，袁长玲，高晓欢，王 宾，赵国良

冠状动脉慢血流(coronary slow flow，CSF)是冠脉造影显示冠状动脉基本正常，但远端血管对比剂充盈和排空延迟(即冠状动脉造影提示大于正常冠状动脉血流速度的两个标准差)的现象，且除外冠心病、冠状动脉痉挛或扩张、心肌病和瓣膜病等因素，其预后较差，进一步发展可能加重心肌缺血，严重者可导致心肌梗死发生。1972年 Tambe等[1]首次提出CSF现象后，随着冠状动脉造影在临床的普及对CSF报道的越来越多，国外多项研究结果显示CSF的发生率为5%～7%[2-4]，国内学者王帅等[5]研究发现，其发生率为1.1%。这其中的差别主要与研究人群种族、CSF的定义、排除标准等因素相关，可见CSF在临床中发生还是比较常见的。目前西医对CSF无标准化治疗方案[6]，以药物治疗为主，常用药物包括抗血小板聚集药物、他汀类、硝酸酯类等，在病人耐受的情况下，主张多类药物联合应用。中医学书籍中目前无CSF一词，但根据胸闷、心悸等临床症状，当属中医学“胸痹”“心痛”等范畴，中医药在CSF治疗中取得较好的效果，可有效缓解病人症状。本研究通过对中医药治疗CSF的相关文献中中医证候及用药规律进行统计分析，以期把握中医药治疗CSF的证治规律。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)建库至2020年6月公开发表的有关CSF中医证型研究的相关文献。具体检索步骤如下：以“冠状动脉慢血流or冠脉慢血流or慢血流”为检索词进行初步检索；在所得结果中以“中医or中西医or中药or中成药or中草药or中药注射液”为检索词进行二次检索。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型：临床研究；研究对象：有明确CSF的诊断标准；采用中医辨证分型或使用中药汤剂、中成药、中药注射液治疗者。

1.2.2 排除标准 文献综述、系统评价、专家经验、动物实验等；诊断为冠心病、急性冠脉综合征或行支架植入术者；无中医辨证分型及无中药汤剂、中成药、中药注射液治疗CSF者；重复报道文献。

1.3 证候要素提取及合并 依据王永炎等提出的29种证候要素，对纳入的文献证候要素进行提取及合并，CSF主要包括血瘀(心血瘀阻)、气虚、痰浊(痰浊闭阻、痰阻)、阳虚、气滞、阴虚、内火7个证候要素[7]。

1.4 统计学处理 所有数据采用双人双机建立Excel数据库，包含调查地区、调查年份、病例数、年龄范围、男女比例、证候类型、中药类型等信息，对符合纳入及排除标准的文献进行全文检索及录入，对有分歧的数据经讨论后决定或请教专家评定，并完成交叉核对，应用Excel进行求和、按比重排序。

2 结 果

2.1 一般资料 共检索出文献4 692篇，根据纳入及排除标准手工检索及剔除重复文献后，最终入选文献55篇[8-62]，包括3 833例CSF病人，其中男性2 373例(61.91%)，女性1 460例(38.09%)，年龄32～83岁，平均年龄53.72岁。调查2003年8月—2019年9月期间，根据文献来源划分南北地区，共纳入北方病人1 953例(山东426例、河北408例、山西237例、黑龙江236例、北京196例、河南175例、内蒙古112例、陕西100例、甘肃35例、辽宁28例)，南方病人1 880例(四川499例、湖北323例、上海247例、浙江212例、福建210例、广东148例、江西76例、广西60例、贵州60例、海南45例)，病例来源涉及20个省、直辖市、自治区。

2.2 CSF的中医证型和证素

2.2.1 中医证型 明确提出中医证型的文献10篇[8-17]，共涉及950例病人，14种证型。居首位的证型为气虚血瘀证393例(41.37%)，随后依次为气虚血瘀痰浊证>痰浊闭阻证>心血瘀阻证>痰瘀互阻证>阳虚血瘀证>气滞血瘀证>气虚证>痰火内扰证>气阴两虚证>气滞血瘀痰阻证>气滞证>阳虚证>阴虚证。详见表1。

表1 CSF病人中医证型分布(n=950)

2.2.2 中医证候要素 对CSF的证候要素进行提取，虚性证素包括气虚、阳虚、阴虚3种，实性证素包括血瘀、痰浊、气滞、内火4种，950例CSF病人证素中，血瘀(78.63%)占比最高，其次为气虚(57.37%)、痰浊(34.11%)。详见表2。

表2 CSF病人证候要素分布(n=950)

2.3 冠状动脉慢血流的治疗用药

2.3.1 中药汤剂的应用 共检索到文献14篇[8-10，12，17-26]，12种中药汤剂，累计使用中药汤剂488次。使用频次最高为益气活血复方117次(23.98%)，其次为血府逐瘀汤80次(16.39%)，随后依次为三参扩冠汤>通络宁心方>益气通络方、温阳活血方、益心饮、当归补血汤>瓜蒌薤白半夏汤>益气活血通络方>补阳还五汤>芪棱汤。详见表3。

表3 CSF病人中药汤剂的应用情况(n=488)

对上述12种中药汤剂中单味中药进行统计，共涉及43味中药，488次中药汤剂中单味中药出现频次大于100次的有13种。详见表4。随后依次为水蛭>薤白、瓜蒌>牛膝、柴胡>枳实>党参、桂枝>沙参、太子参、郁金、檀香、甘松、砂仁>麦冬、葛根、降香、五味子、附子、蒲黄、白芍>半夏、香附>元胡、鸡血藤、白术>地龙>天花粉、桑葚、三棱。

表4 CSF病人单味中药应用中频次大于100次的中药分布情况(n=488)

2.3.2 中成药的应用 共检索到文献29篇[11，13-14，27-52]，涉及13种中成药，累计使用中成药996次。使用频次最高的为通心络胶囊340次(34.14%)，其次为麝香保心丸254次(25.50%)，随后依次为麝香通心滴丸>复方丹参滴丸>参芪逐瘀膏>银丹心脑通软胶囊>通痹冠脉丸、心血通口服液、蒲参胶囊>冠心舒通胶囊>脑心通胶囊、芪参胶囊>冠心丹参滴丸。详见表5。

表5 CSF病人中成药的应用情况(n=996)

2.3.3 中药注射液的应用 共检索到文献11篇[15，53-62]，涉及7种中药注射液，累计使用中药注射液438次。使用频次最高为丹参多酚酸盐注射液188次(42.92%)，随后依次为丹红注射液>刺五加注射液>丹参酮ⅡA磺酸钠注射液>银杏达莫注射液、川芎嗪注射液>丹参川芎嗪注射液。详见表6。

表6 CSF病人中药注射液的应用情况(n=438)

3 讨 论

随着冠状动脉造影检查在临床的普及，中医药诊治CSF的临床报道越来越多，大量研究已证实多种中药制剂在治疗CSF病人中疗效确切。基于此，本研究通过对中医药治疗CSF的相关文献进行分析，研究发现CSF人群以中年男性偏多，证型以气虚血瘀证为主，证素分布主要为气虚、血瘀兼痰浊。CSF病人常用中药汤剂有益气活血复方、血府逐瘀汤，单味中药使用频次较高的有黄芪、丹参、枳壳、川芎、桃仁等；中成药中通心络胶囊、麝香保心丸最为常用；中药注射液以丹参多酚酸盐注射液、丹红注射液临床使用最多，以药测证亦证实CSF证型当以气虚血瘀为主，与临床实际相符，本研究结果可为临床把握CSF的中医证候特征及用药规律提供一定参考。但本研究作为文献研究，仍存在一定缺陷：①纳入文献多为临床观察病例，对CSF人群进行辨证分类文献偏少。55篇文献中仅有2篇[14，16]将CSF人群进行中医辨证分类，且无统一辨证分型标准，缺乏客观性。②CSF西医诊断标准不统一。如CSF病人有冠状动脉狭窄≤40%和冠状动脉狭窄≤50%两种诊断标准；部分文献将冠心病、急性冠脉综合征或支架植入术后的“慢血流”病人作为CSF进行研究(此类文章已剔除)。③研究病例数较少，纳入研究病例地区分布不均导致研究结果的片面性。④研究质量参差不齐，降低了研究结果的可靠性。鉴于此，今后须规范CSF西医诊断标准，制定统一中医辨证分型，进行大规模、多中心的前瞻性临床流行病学调查及病例观察研究，为CSF的辨证施治提供高质量的科学依据。