龙胆泻肝汤临床新用

肖 霞

（重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080）

龙胆泻肝汤首载李东垣《兰室秘藏》，由龙胆草、生地、当归、柴胡、泽泻、车前子、木通组成。《医方集解》收载增加了黄芩、栀子、甘草。有清利肝胆湿热之效，主治肝经实火之胁痛口苦、目赤、耳聋、耳肿，肝经湿热下注之小便淋浊、阴肿、阴痒、囊痈、便毒等。笔者用其治疗急性感染性多发性神经炎、三叉神经痛、坐骨神经痛等收效较好，介绍如下。

1 急性感染性多发性神经炎

陈某，男，19岁，于2019年2月11日下午急诊入院，住院号82017。两年前患急性鼻窦炎，以后每于感冒后则鼻塞、流脓涕。10天前感冒又出现发热，头痛，鼻塞流脓涕，近2天来四肢末端呈手套袜子样酸胀麻木，活动障碍。曾在当地卫生站就诊，注射维生素B1，口服四环素疗效不显。査体温37.4℃，心肺、肝脾无异常。四肢呈对称性弛缓性瘫痪，手不能握拳，足不能站立，小腿肌压痛，腱反射减弱，四肢末端痛觉略减弱。西医诊断为急性感染性多发性神经炎，急性鼻窦炎。给维生素B1、B12肌注，因进食少，并静脉补液2000mL、维生素C2g、10%氯化钾10mL，中药治疗等。症见发热，口干口苦，鼻塞流浊涕，头痛头眩，心烦胸闷，大便秘结，小便短赤，四肢痿软，舌质红苔黄厚腻，脉弦数有力。中医诊断为痿证，鼻渊。证属肝胆湿热，胆热上扰，湿热浸淫，伤及筋脉。治以清肝泻热利湿。予龙胆泻肝汤加味。药用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子各10g，生地、制大黄、桑枝、生薏苡仁各15g，木通5g，甘草3g，当归、柴胡各6g。2剂，水煎服。2月13日二诊，热退（体温36.71℃），鼻塞减轻，浊涕减少，四肢末端酸胀、麻木减轻，能站立，但不敢移步。家属协助下能进食，故停补液。原方加白芍15g，再服2剂。2月15日三诊，鼻不塞，大便通畅，四肢活动正常，但步履仍乏力。带药出院，2年后随访，健壮如前。

按：患者为石匠，平时在工地生活，久居湿地，复因饮食不节，致湿热内蕴，郁于肝胆，胆火上扰，“胆移热于脑，则辛颊鼻涕”（《素问•气厥论》）。湿热浸淫，筋脉受损，故四肢痿软，活动障碍，即所谓“肝气热，則胆泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而挛，发为筋痿”。肝胆湿热俱盛，故用龙胆泻肝汤清泻肝胆湿热，使热得清、湿得除、上窍得通、筋脉得利而诸症消。

2 坐骨神经痛

陈某，男，32岁，2019年8月15日初诊。1个月前在稻田劳动时始觉左侧腰腿酸痛，未加注意，后腰腿部剧烈疼痛，自臀部沿大腿后侧向足跟放射，呈烧灼样疼痛。经用青霉素、消炎痛、强的松等治疗无效。症见左下肢烧灼样痛，行走不便，面色潮红，心烦易怒，两胁胀闷，口干口苦，大便干结，小便赤。査心肺肝脾未见异常，左腿直腿抬高试验阳性。舌质红苔黄干，脉弦滑数。西医诊断为坐骨神经痛。中医辨证属热痹。初用白虎加桂枝汤加味治疗，症状未减，加大石膏用量150～200g，口干口苦益甚。乃改用龙胆泻肝汤化裁以清肝经湿热。药用龙胆草、木通5g，黄芩、山梔子、泽泻、车前子、柴胡各10g，当归、木通各5g，生地，制大黄各15g，桑枝、薏苡仁各30g，甘草3g。2剂。8月17日二诊，左腿疼痛及胸胁苦满、心烦均减轻，大便通，小便利。原方再服3剂，已行走自如，口干口苦消失。上方加减再服10剂，诸症痊愈。4年后随访未复发。

按：患者平时脾气爆躁，郁怒伤肝，又于天暑地湿环境下劳动，感受湿热之邪，肝经湿热浸淫，筋脉受损，发为热痹。初用白虎加桂枝汤，清热泻火之力强，然利湿之力不足，后改用龙胆泻肝汤使湿热得清，筋脉得利，痹证得除。

3 三叉神经痛

杨某，女，48岁，2019年9月21日初诊。3年前开始出现头部右侧剧痛，连及右侧眼眶至太阳穴，呈烧灼样痛，每月发作2～3次。四处求医，未见显效。2个月前在汕头市某医院诊为“三叉神经痛”，住院1周，缓解出院。两天前生气后疼痛再次发作而。症见右侧头面部疼痛难忍，面目红赤，流泪不止，口干口苦，胸闷胁胀，纳呆，舌质红苔黄略干，脉弦略数。证属肝胆郁热化火，肝火上扰之偏头痛。治以清肝胆实火，予龙胆泻肝汤化裁。药用龙胆草、泽泻、黄芩、车前子、白蒺藜、栀子、制大黄各10g，生地75g，当归、柴胡各6g，木通5g，甘草3g。连服2剂。9月23日二诊，烧灼样疼痛消失，但仍觉胀痛。原方加怀牛膝15g，连服2剂。9月25日三诊，头痛基本消失，纳增。原方加减再服5剂，后改服逍遥丸1个月。观察16个月未复发。

按：周天寒老中医认为“偏头痛总属厥阴、少阳、阳明。胃肠燥热，肝胆风火，三经之邪壅闭经络，使脉满肿胀迫及神经，则剧痛突然发作。风火之邪其性动，故时发时止”。患者暴怒后发作头痛，面目红赤，胸闷胁胀，舌红苔黄，脉弦数，符合肝胆郁热化火上炎之证，故用龙胆泻肝汤获效。

4 体 会

在用龙胆泻肝汤治疗时，每于方中加入大黄，不论大便通与不通。便秘用15～20g，大便通用3～6g。取其推陈致新、祛瘀、调气、利湿之功。《医学衷中参西录》指出“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”。

龙胆泻肝汤方中多苦寒清热之品，过用易伤脾胃，故临床应用宜中病即止。笔者常于收到治疗效果之时，即适当减少方中龙胆草、栀子、木通、黄芩之量，加入健脾渗湿之薏苡仁、木香等，故能较长时间使用，以收全功而不损中气。