医养结合机构养老的困境与对策

刘 卿，郭 丽

（菏泽家政职业学院，山东 单县 274300）

我国面临的人口老龄化问题[1]日益严峻，尤其随着人均寿命的普遍延长及医疗水平的不断提高，促使重度老龄化的趋势也随着日益明显。另外，我国目前独生子女家庭已经超过了两亿，随之也出现了越来越多的“421家庭”，即一个家庭中有四个老人、一对夫妇、一个孩子。而由于家庭规模变小，年轻夫妇需承担更重的养老负担，为此传统的家庭养老模式则面临着巨大的挑战，该模式已逐渐不能满足时代发展的要求。虽然人均寿命延长，但大多数的老年人都存在轻重不同的健康问题[2]，尤其是65岁及以上的老年人很多都患有多种不同的慢性病。根据中国老年社会追踪调查的结果显示，目前我国75．23%的老年人患有慢性呼吸系统疾病、冠心病、消化道系统疾病等多种慢性病。因此，家庭小规模化、慢性病化和老龄化使越来越多的老年人选择机构养老，同时随着经济的发展及认识水平的提高，他们越来越需要高水平的医养照护。

1 医养结合机构养老的发展现状

1.1 医养结合机构养老内涵

医养结合[3]即将养老及医疗结合在一起，进而实现养老资源和医疗资源的优化配置，使社会资源的利用达到最大化。其实，所谓“医”主要是指康复医疗保健服务等，而“养”主要是指精神慰藉服务、文化娱乐、日常生活照护等。机构养老就是指老年人集中在养老机构中进行养老的模式。而养老机构既可以为老年人提供生活照护，也可以为老年人进行精神慰藉及文化娱乐。目前在我国常见的养老机构主要包括老年护理中心、老年福利院、社区养老院等。医养结合机构养老[4-5]融入了机构养老和医养结合的概念，主要是指由拥有专业护理、医疗资质的医疗养老结合机构为老年人提供日常生活及医疗照护服务。医养结合机构养老不但拥有医院护理的特点，而且兼有传统机构养老的优势，能够保证老人在一个固定的养老机构内可以同时享受到智慧养老、老年教育、康复理疗、生活照料及临终关怀等多重一体化的养老服务。

1.2 医养结合机构养老模式

目前我国常见的医养结合机构养老模式有3种类型：第一种是“养中有医”型，主要是指养老机构根据自身能力和服务需求在其内部设立医务室、护理站、卫生室（所）、诊所等医疗机构，从而保证了老人对医疗与养老的需求，但养老机构内部设立医疗机构需经行政审批，在2017年11月15日，为了鼓励此类机构的发展，国家卫计委下达了取消行政审批，直接实行备案制管理。目前我国已有许多在内部设立了医疗机构的养老机构，比如北京市第一社会福利院、青岛福山老年公寓等。第二种是“医中有养”型，主要是指对城市中过多的医疗机构进行资源整合，使其通过设立病区和养老床位等方式，转型为医养结合机构或者是老年护理院。如河北医科大学第二医院、重庆医科大学附属第一医院等就是在内部设置养老机构的医疗机构。第三种就是“医养并重”型[6]，是指养老机构和医疗机构达成协议，形成共识来共同实现医养结合。当老人得病时，即可通过绿色通道，及时转运到合作医疗机构中进行治疗。在老人病情稳定或痊愈后，再回到原来的养老机构进行后续照护。如广东省第二人民医院与广州越秀银幸颐园的合作、中南大学湘雅三医院与湖南康乃馨养老机构的合作、北京康泰医院与颐乐之家敬老院的合作等就是我国“医养并重”的典型。

1.3 医养结合机构养老需求

根据我国发改委的数据显示，截至2018年6月，我国已有15．6万个养老服务机构和设施（各类），与2016年的14．0万个相比，数量明显增加。可目前从总体上来说，老年人口数量日益庞大，而我国养老机构的数量仍存在严重不足，尤其是符合医养结合条件的养老机构远远难以满足需要。同时随着我国人口老龄化程度的日益加剧，未来年轻人和老年人对医养结合式养老机构的需求与日俱增，表现在以下两个主要方面。（1）独生子女的家庭面临的养老负担促使医养结合机构养老的需求增加。独生子女面临着许多困境，比如在陪护老人、为老人看病上，无其他亲人帮助、距离远、生活工作压力比较大、力不从心，尤其对于“421家庭”来说，年轻人照料老人的压力更大了。2018年，中国青年报社对18～35岁的2 003名青年进行调查，显示为91．1%的受访青年对将来无法陪护父母比较担心，其中68．1%的受访青年表示陪护父母的主要困难是没时间，50．7%的受访青年表示陪护父母的主要困难是人手不足。因此，越来越多的年轻人需要机构养老的帮助，但同时随着生活水平的提高，人们对养老机构的人文关怀、康复护理、生活照料等方面的条件要求也越来越高。（2）我国人口发展态势促使医养结合机构养老的需求增加。空巢化、病残化和高龄化的现状使得老人与子女尤其是独生子女对养老机构照料的需求日渐增加。特别是失能老人[7]及失智老人的家庭子女需要对老人进行全天候照顾，这样就会花费很多的时间和精力，负担较重。目前的统计数据显示，我国失能和半失能的老人已超过4 300多万人。因此采用医养结合机构养老不仅能帮助老人获得更专业的医疗服务和更健康的养老服务，还能减轻其家庭照护老人的压力。

2 医养结合机构养老发展面临的困难与问题

2.1 医护服务水平差

医养结合机构养老相比传统机构养老[8-9]有很多优势，其中医护一体化、专业化，服务水平高是主要优势，也是吸引老年人入住的主要原因。但就目前来说，多数医养结合养老机构仍停留在以“养老”为主的低级阶段，医疗服务水平偏低，并没有实现真正意义上的医养结合养老服务。而部分大规模的医养结合养老机构虽然建立了独立的医务室，但是为了降低运营成本，并没有按标准配备专业的、足够的医护人员。在2013年底，据相关统计显示，青岛市共有159家养老机构，其中只有37家有能力实现医养结合，大多数机构就没有医疗资源。另外，现有养老机构与医疗机构未达成共识，其合作仅停留在表面形式上，不能够保证老年人对医疗的需求，更不能为老年人提供便捷精准的医护服务，如在老年人突发疾病时不能及时救助。

2.2 经营发展能力低

虽然医养结合养老机构发展前景广，市场需求大，但其仍属于微利行业。在建设初期，需要巨大的固定资产投入，由于其投资回收期长和投资收益率低，往往难以在市场上获得筹资[10]。即使建设完成后，根据养老机构医务室基本标准相关文件要求，养老机构的医务室必须配备两名及以上的专业医护人员，每年需支付多于10万元的医护人员工资，另外还有水费、电费、采暖费等，因此经营成本较高。在我国，养老机构的收费标准面临困境，如果收费太高，大部分老年人住不起；而收费太低，机构则难以维持营运。据统计，在国内，医养结合养老机构的收费标准是根据其内部设置决定的，条件比较好的自然就收费高，基本上是当地居民人均收入的2～3倍，个别的甚至更高，使得大多数老年人都承担不起。这就造成了医养结合养老机构收费标准高和老年人消费水平低之间的矛盾，导致部分老年人不能去养老机构，使得一些养老机构的入住率低进而在经济上入不敷出[11]。根据养老行业投资平台公布的资料显示，96%的养老机构的医务室都不能自负盈亏。

2.3 医养结合支付体系缺失

国内卫生部门管理医疗机构，而民政部门管理养老机构。养老机构与医疗机构各自独立运行，因此我国大多数地区养老机构的医疗费用无法使用医保进行结算[10]。据统计显示，截至2016年底，有23 388家养老机构已经在养老机构的信息平台上进行注册，其中被纳入医保定点范围的养老机构仅有502家，比例仅占到总数的2．1%。此外，即使少数地区将养老机构的医疗服务纳入医保结算范围，其可报销的比例也远低于住院医疗的报销比例。因此，医养结合支付体系缺失导致老人无法利用医保来降低医养成本，患病时不得不往返于医疗机构和养老机构之间，阻碍了医养结合机构养老的深度发展。

2.4 医养结合专业人才短缺

据《2017年中国养老服务人才培养情况报告》统计，在我国目前已有4 000多万的半失能及失能老年人口，如果按照国家标准来配置，护理员与失能老年人的比例应是1∶3，那么养老护理员的人数至少需要1 200多万。而我国目前各类养老机构专业服务人员不足50万，拥有的护理人员还不到100万人。截至2018年底，我国仅有4．4万鉴定合格的养老护理员。无论是养老机构内设的医疗机构，还是医疗机构内设的养老机构，养老护理员、服务人员及医护人才[12]都严重短缺，老年群体对专业服务的迫切需要难以满足，进而使医养结合机构养老的医疗服务质量大大降低。虽然每年我国的专科及本科院校培养出大批医护人才，但仅有少数人进入养老机构工作，绝大多数医学和护理专业的毕业生还是更愿意到医院工作。与专业的医疗机构相比较，最主要的原因还是养老机构的医护人员工资水平低、晋升困难、发展空间有限，致使养老机构普遍存在“人难招、人难留”的问题[13]。因此，下岗工人、进城务工人员多数成为养老机构的服务人员，他们不但年龄大，而且没有专业护理知识，使得老年人对医养结合养老的需求不能够得到满足。

3 促进医养结合机构养老发展的对策

3.1 提升“医”“养”服务水平

在我国，“养儿防老”仍是很多老年人信奉的观点，他们仅把机构养老作为“最后不得已的选择”，对机构养老持排斥的态度。因此，应着力提升医养结合机构养老的服务品质，从而改进机构的“医”“养”服务水平，其主要目的是改善人们对机构养老的看法，使越来越多的老年人选择去医养结合机构进行养老，具体措施：一是为了对老年人存在的健康问题做到及时发现和控制，定期为老年人进行体检，以达到“重病监测、有病治病、未病先防”[14]；二是为了提高老人的自我保健意识，为子女提供健康咨询，加强健康教育及咨询方面的服务，增加亲人对老人的关爱，使老人感受到老有所依；三是为老人提供人文关怀，注重心理护理，改善老人的失眠、孤独等问题，帮助老人排解悲观抑郁情绪；四是为了提供精准的医疗服务，推进“互联网+养老”，将老人的健康问题进行建档立卡，一旦老人患病，医护人员可根据电子档案快速做出诊断，方便快捷进行诊治护理。

3.2 促进市场、社会力量参与

养老机构仅依靠政府资金、财政补贴等方式，难以取得长足发展。因此，应积极调动市场、社会各种力量参与医养结合机构养老的积极性。首先，政府应对市场、社会力量参与开办医养结合养老机构的各种模式，如民办公助、公建民营、特许经营等，进行鼓励、引导和培育，给予足够的支持和帮助。其次，鼓励银行、信托投资公司等金融机构给予信贷支持，为机构建设的融资渠道提供便利。同时养老机构也可以通过一些其他的方式吸引医院和社会力量来参与管理，比如服务外包和委托经营管理等，进而提高抵御风险的能力，提升服务质量。最后，政府应加大对公办或民办医养结合养老机构的财政支持力度，通过提高费用补贴、业务补贴的方式，最大限度地减轻养老机构的运营压力。

3.3 扩大医保保障范围

医保是应对疾病风险的有效手段，对保障人们健康和促进卫生事业发展具有重要意义。为充分利用医保的积极作用，卫生机构和养老机构应加强沟通和联系，进一步完善医养结合支付体系，增加医保范围和报销比例[15]。一是将符合条件的医养结合养老机构中的医务室、护理站等纳入医保定点范围。二是在规范医保资金监督管理的基础上，将部分养老护理费用适度纳入医保范围，从而减轻老人的经济负担。三是提高养老机构医疗服务的报销比例，解决老人看病贵的问题，防止“因病致贫”“因病返贫”现象发生。

3.4 加强复合型养老护理人才的培养

想要提高医养结合机构养老的服务质量，关键是要培养一支庞大的、高水平的老年护理人才队伍，推进养老服务专业队伍的建设。为此，要进一步加强老年护理人才的培养，提高养老机构工作人员的医护水平和专业素养，为养老服务业的科学发展及提质增效提供基础支撑。具体建议有：（1）政府或卫生部门将养老机构的医护人员纳入统一管理，在工资薪酬、职称评定等方面确保其享受同等或更高的待遇，促进养老医护人员队伍的壮大和稳定；（2）建立完善养老服务人员的培训机制，坚持以医护需求为导向，提高从业人员的医护水平；（3）推进高校护理类专业课程改革，在护理教育课程上增设老年学、老年护理学、老年心理学等涉及老人生理及心理的课程，多了解老年人的需求，同时可增加学生到养老机构见习、实习的机会，提升养老服务生力军的培养质量；（4）为了使医护人才从事养老服务的积极性[16]被充分调动起来，可通过物质激励和精神激励相结合的方式对人才的激励机制不断进行完善。