莱索托医学教育现状、问题与挑战

肖 毅，田时明，徐安辉，项 涛，彭 健，闫学军，邵世文，钱 霜，曾永强，李 舟

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

莱索托国土面积30 355平方千米，其国土完全被南非环绕，是世界最大的“国中之国”。该国自然资源贫乏，经济基础薄弱，是联合国宣布的世界最不发达国家之一，亦是我国援外医疗工作重点扶持的非洲国家之一。该国医疗负担重，但医疗资源缺乏，尤其是医疗人力资源，据2012年的数据，只有不到70名莱索托籍医生返回莱索托服务，有超过300名的莱索托籍医生留在了南非，目前莱索托的医患比例为1∶15 000～17 000之间，这大大低于世界卫生组织的1∶1 000的最低要求[1]，几乎现有在莱索托服务的都是外籍医生。根据目前的情况，急需培养大批的本国医务人员，目前能够培训的主要是护理队伍[2]。笔者在莱索托进行援外医疗工作两年，通过与当地非政府组织和医学实习生的交流，对莱索托的医学教育现状有一个全面的了解，现将其介绍如下，供从事医学教育的相关工作人员对这个南部非洲国家的医学教育状况有一个全面的认识，对加强中非双方在医学教育方面的合作有所裨益。

1 医学教育的历史及概况

1915年，第一个莱索托籍Mongoli Sebeta医生获得苏格兰格拉斯哥医学院的医学学位。1926年，Calvin Motebang医生获得英国爱丁堡医学院医学学位。1946年，Maema医生获南非威特沃特斯兰德医学院医学学位。1949年，Makenete、Makotoko、Nkuebe三位医生由莱索托政府资助在国外获得医学学位。以上早期的医学求学经历开启了莱索托医学教育萌芽的历史。

1966年莱索托宣布独立后，1974年莱索托政府就着手建立自己的医学院，并向世界卫生组织（WHO）提出了申请，主要原因是该国患者数量的激增。WHO回应了莱索托政府并先后邀请了英国哈达萨医学院的Prywes教授和英国温特沃斯医学院的Gordon教授在不同的时间对莱索托建立自己的医学院进行了可行性研究。研究的建议是：20名左右的医生就足以管理莱索托了，若医生数量不足，可从由于受种族隔离的邻国南非、博茨瓦纳和马拉维引进，暂时没有必要建立自己的医学院。另一个主要原因是WHO的资金主要用于资助那些正在运行的医学院预算，而没有精力建立新的医学院校。

在1978年WHO的会议后，莱索托在WHO的资助下派了一支代表团前往尼日利亚的IFE医学院和喀麦隆的YAOUNDE医学院进行参观。IFE的教学模式培养出来的医务人员能满足为数以百万计的民众服务的需要，比较适合莱索托的现状，不需要建立大量新的校舍和教学设施，就是利用现有的政府及私人的闲置基础设施和赋闲在家的教学人力资源。YAOUNDE采用的是莱索托国立大学的模式，所有获取相应专业资格的人员都来从事教学，无论该教员目前是受雇于政府还是私人机构。

莱索托国立大学是目前莱索托唯一的一所大学，其中有护理系、药学系、生物化学系等医疗相关专业，但尚无专门从事培养医生的医学系。该校于1979年在德国的支持下开设了药学系，开始培养莱索托本土的药剂师。莱索托境内仅有4所培养护理人员的专门技术学院[2]，于2014年9月成立了莱索托医学院，拟在本国完成医学生的培养，但目前尚未开始正式招生。所以其医生的培养均在国外完成，其中绝大多数医生的培养在南非的医学院完成。

2 目前的医学教育形式

2.1 国外培训

目前莱索托学生想进行医学专业学习，主要是通过国家选拔后，送到南非的医学院进行学习，政府负担大部分学费。医学院的学生在南非要完成6年的课业，通过结业考试后，可以得到毕业证书，但此时没有学位，要到公立医疗机构完成两年的社区服务，才能得到学位，即内科及外科学学士（MBChB）[3]。

2.2 联合培养

新南部非洲医学院校联盟（CONSAMS）是由南部非洲国家纳米比亚、博茨瓦纳、赞比亚、莫桑比克和莱索托共同成立的[4]，其合作伙伴为美国和芬兰的公益组织。基于该联盟的框架下，莱索托与博茨瓦纳政府签订了医学生培养的协议，博茨瓦纳负责帮莱索托培养医生。2011年莱索托与津巴布韦签订了协议，按照这个协议，莱索托将会选派学生到津巴布韦大学学习医学。2011年第一批招收了40名莱索托学生，2012年第二批仍然招收40名学生，2013年第三批学生数量下降到25个，这是因为津巴布韦大学缺乏足够的空间和设施来招收相应数量的学生。津巴布韦仍然同意继续帮助莱索托培养医生，但是莱索托政府也需要建立自己的医学院。第一批送往津巴布韦培养的医生在4年后回来，在莱索托的医院完成临床实习，公私合营的QMMH医院将成为医学生的实习基地，因为该医院拥有完善的设施、相对先进的设备和富有临床经验的医生。

2.3 继续医学教育

莱索托—波士顿卫生联盟于2003年开始在莱索托实施毕业后医生培训项目，通过此项目，莱索托医生能利用业余时间的学习成为专科医师。卫生与社会福利部在莱索托的南部、北部和中心地区建立了3个继续医学培训机构，但只有两名医生接受了这个项目的培训，现在仅剩北部地区的机构仍然存在，该机构位于马洛蒂医院，主要是通过E-Learning的学习方式让医生获得继续教育的知识，进而获得相应的资格证书。

2.4 本国培养

莱索托早在1974年就在计划建立自己的医学院，但由于缺乏物资而流产。尽管后来又有南非、古巴想协助莱索托建立医学院，但由于资源限制最终没有完成。

建立本国的医学院并非由官方发起，但是莱索托医学院是该国第一个正式的医学项目，本定于2014年9月开始招收40名学生，但由于2015年政府大选和换届，此事一直被搁置，直到大选完成后才开始重新启动该项目，目前仍然处于招生阶段，待所有条件成熟后，开始在本国培养第一批医学生。

3 莱索托成立医学院校的历程

3.1 主要支持力量的构成

莱索托医学院是由技术工作组（TWG）所管理的，其成员包括和这个项目相关的人员：莱索托卫生部、莱索托—波士顿大学卫生联盟、QMMH医院、莱索托医务委员会、国家人力资源发展秘书处、莱索托卫生职业学院、哥伦比亚大学、哥伦比亚内科与外科学院和莱索托医学院的教职工。TWG是由莱索托医学院的院长主持，下属两个委员会：课程委员会和入学审核委员会，其功能是监督MBChB项目的业务活动和学校的发展。

课程委员会是由莱索托医学院副院长负责主持，由两位教员，一名班级的学生代表，来自卫生部、莱索托—波士顿大学卫生联盟、QMMH医院、马塞卢国立卫生培训中心（NHTC）、哥伦比亚外科与内科和莱索托医务委员会的代表组成。莱索托医学院的登记员和来自教学医院的主要代表也是委员会成员之一。这个委员会的功能主要是检查学业相关问题并进行课程整合，定期建立特别委员会来检查和评价课程的发展，并将对该课程的建议提交给医学院院长。入学审核委员会是由莱索托医学院院长负责主持，由两位教员，一名班级的学生代表，来自卫生部、莱索托—波士顿大学卫生联盟、QMMH医院、NHTC、哥伦比亚外科与内科和莱索托医务委员会的代表组成。这个委员会的功能主要是制定和实施学校招生的规则，招聘和选择学员候选者，并将对招生的建议提交给医学院院长。

3.2 招生标准

招生委员会评价学生的申请是否合适，随后合适的候选者会被邀请面试并经过筛选，入选参照如下标准：（1）获得生物化学、药学、生物技术学士学位，在与医学相关的主要科目中获得至少不低于D的成绩，如微积分、生物化学和有机化学。（2）获得护理和助产士学士学位，在与医学相关的主要科目中获得至少不低于D的成绩，如解剖学、生物化学、微积分、统计学、药理学和病理生理学。（3）未获得生物化学、药学、生物技术、护理和助产士学士学位的上述人员，至少需完成两年的学习，在与医学相关的主要科目中获得至少不低于D的成绩，如微积分、有机化学、无机化学。（4）获得国际认证的生物化学学位，并且显示出在微积分、生物化学、有机化学方面有重要的学术能力或通过工作实践显示出对卫生事业的献身精神。除以上几个专业的经历以外，若该生显示出重要的学术潜力或通过工作实践显示出对卫生事业的献身精神也可酌情考虑入学。

3.3 实习基地及师资力量

该医学院的院长由Musi Mokete医生担任，他是莱索托资深的眼科医生，在医疗领域享有很高的威望。目前主要的挑战仍然是教师的问题，在其拟定的教学医院QMMH有许多有经验的医生和专家可作为临床教师。基础教育的主要部分可放在莱索托国立大学，因莱索托国立大学有培养护理系、药学系等相关专业。而进行短期教学的讲师则可来自其他的国家，并可将教师来源的重点放在其具有多年医学教育经验的邻国南非身上。除此之外，尚有很多的莱索托籍医生在国外工作，莱索托政府可建立良好的政策吸引他们回本国工作并担任教师。莱索托医学院尚有少部分教师属于兼职，这部分人主要是临床医生，自己开诊所或受雇于政府的公立医院。

3.4 科系设置

该医学院下设解剖学系、生物化学及药学系、病理学系、微生物学系、内科学系、外科学系、社区医学系、妇产科学系、儿科学系、精神病与行为学系、研究与教育体制发展系。

3.5 课程设置

课程理念：采用以学生为中心的教学方法，如基于团队的学习（TBL）和基于实践的学习相结合，主要考虑其招收有来自不同学习背景的学生。在基础学科的进一步学习可以通过以社区为基础的实践，通过医疗实践和对社会的需求来进一步加强对基础学科的理解。课程结构：莱索托医学院的课程共5年，分为4个阶段，通过基本原理、应用、临床实践和能力测试等对MBChB课程的掌握来评估学生的学习进展。这个课程也始终被分为三条平行的主线：基础学科、医学与社会学、临床与技能。

每25个小时算一个学分，每个学年包括60个学分，总共要修满300个学分。

第一阶段：第1、2学期，引导学生学习基础学科、医学与社会学、临床与技能的基本原理。第二阶段：第3、4、5学期，学生将学习的基本原理应用于健康人和患者、公共卫生和患者的评价。第三阶段：第6、7、8学期，是以临床为基础的教学的开始。在学生继续学习基础学科、医学与社会的重要专题时，着重于在乡村和家庭全科医生保健医疗、内科、外科、精神科、妇产科和儿科的学习。第四阶段：第9、10学期，医学生作为实习医生在内科、外科、精神科、妇产科和儿科轮转。

每个学年是从8月开始到次年6月结束。学年中有3个星期的假期在12月底和1月初之间。学年之间有6个星期的休假在6月中到8月初。整个学年为43周。18周分给第一学期，25周分给第二学期。有两个月的自我学习时间给在第二阶段和第四阶段课程结束后的学生准备最后的考试和论文写作。

3.6 学费支付

（1）住校的本国公民（以下均为莱索托货币：马洛蒂，目前其与人民币的汇率约为0.386）：学费40 000，住宿费2 700，餐费：5 000，图书馆费：2 500，体检费：1 200，保证金：400，登记费：100，设备使用损耗费：5 000，书籍使用损耗费：5 000，人力资源费3 600，合计一年为65 500。（2）不住校的公民：学费40 000，餐费：1 700，图书馆费：2 500，体检费：1 200，保证金：400，登记费：100，设备使用损耗费：5 000，书籍使用损耗费：5 000，餐具使用损耗费：3 300，住宿津贴：2 700，人力资源费3 600，合计一年为65 500。（3）住校的非本国公民：学费48 000，住宿费3 240，餐费：6 000，图书馆费：3 000，体检费：1 200，保证金：480，登记费：120，设备使用损耗费：5 000，书籍使用损耗费：5 000，人力资源费3 600，合计一年为75 640。（4）不住校的非本国公民：学费 48 000，餐费：2 040，图书馆费：3 000，体检费：1 200，保证金：480，登记费：120，设备使用损耗费：5 000，书籍使用损耗费：5 000，餐具使用损耗费：3 300，住宿津贴：2 700，人力资源费 3 600，合计一年为74 440。

4 面临的问题与挑战

4.1 师资力量

在基础医学教育学科中，可聘请莱索托国立大学相关学科的教师来帮助教学，在临床实习阶段，可聘请QMMH医院或其他公立医院富有临床经验的教师进行临床教学，总体来看教师的资源仍然是不够的，主要还是一些兼职教师的性质，尚需招聘部分专职教师从事教学及教学管理工作，这就需要解决这部分教师的住宿、工资、研究工作环境及发展前景等问题。另外尚有部分教师临时来自其他的国家，如南非、美国、加拿大等，这也需要解决他们在兼职教学时住宿及生活的基本设施问题。

4.2 实习基地

莱索托现有10所大型的国有公立医院，但是设备、设施陈旧，甚至没有一台CT仪器，且没有足够的宿舍供实习生居住。这种情况短期内难以改变，如何适应这种环境开展医疗工作，也是未来莱索托医学院毕业生所面临的实际问题，必须在这种缺医少药的环境下学会如何行医。目前已经确定公私合营的QMMH医院为医学生的临床实习基地[5]，因为该医院的设备完善，临床医生经验丰富，由莱索托卫生部、教育部与QMMH医院签署了合作协议，国家每年拨一部分医学培养经费给该医院，负责对莱索托医学院的实习医生进行临床培训。除此之外，尚需更多的房子用于教学、实验等。

4.3 教育课程设计

在课程设计中要着眼于设计适合本国卫生国情的课程。面向非洲的实际情况，如何在现有的条件下诊断及有效地治疗疾病，需要制定相关的教育内容，在此基础上，不仅学习世界最新疾病诊疗技术，也着眼于本国卫生经济情况和疾病诊治特点，因地制宜地制定出与本地区相适应的疾病诊疗指南，进一步提高疾病的诊治水平。

4.4 学费支付问题

对于莱索托较差的基础经济情况，大部分普通家庭难以支付昂贵的学医费用，这就导致许多出生在普通家庭的优秀学生无法成为医生。针对这一情况，莱索托政府相关部门应与医学生签订相关的偿还及服务合同，由政府先行支付，然后由医学生毕业后再进行偿还。

4.5 减少毕业生流失

充足的医护人员能够提供充分的医疗服务，有效地改善患者的预后[6]。无论是本地培养或是借助国外资源培养的医生，都需要尽可能地达到合适的医患比，让莱索托民众能够得到有质量的医疗服务。莱索托政府尚需创造一定的相关政策吸引医学生能够留在莱索托工作，为本国人提供医疗服务，例如提供合适的工作待遇、未来可见的提升空间和研究条件等，才能减少医学人才流失。

综上所述，无论国家大小，都应该建立自己的医学院校，除了培养适合于本国国情及熟悉当地疾病谱的医生以外，尚可以增强本国医学的研究能力，只有具备相关的基础与临床医学研究能力，才能让国家的医学水平有一个质的提升，从而促进医疗服务质量的提高。过去支持非洲医学教育发展的力量主要来自英、美等西方发达国家，随着我国经济实力的提升、医学技术的发展、医学专业人员语言交流能力的提高，除了援外医疗队以外，我们有能力在中非医疗合作中提供更多的支持以发展非洲的医学教育。