平阳霉素在慢性泪囊炎鼻内微小切口开窗术中的应用

李 谊，柳韶真

慢性泪囊炎临床上比较常见，常出现流泪、流脓等症状，一般都需手术治疗，而手术目前主要采用的是鼻内镜下鼻腔泪囊开窗术，此手术不会引起面部瘢痕，但常规手术切口较大、对泪囊破坏较大，有的甚至破坏了鼻泪管，且鼻腔内过度暴露的泪囊易受鼻炎鼻窦炎等疾病的侵袭，容易滋生炎症感染等病变，故笔者采用改良式高位小切口进行鼻腔泪囊开窗术避免了以上并发症的发生，但手术后因吻合口较小，部分患者会出现闭塞、引流不畅等问题，为解决此问题，笔者在临床上采用平阳霉素（国药准字H23021807，哈尔滨莱博通药业有限公司）棉片贴敷鼻腔泪囊高位吻合口处，消除了吻合处的闭塞现象，获得了良好的临床效果，具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料慢性泪囊炎患者80例（90只眼），其中男12例19眼，女68例71眼；年龄16～70岁，平均52．6岁；病程1～25年。临床均表现为溢泪，66眼挤压泪囊区可见黏脓性分泌物溢出，11眼有泪囊黏液囊肿，13眼为小泪囊。其中16例伴鼻中隔高位偏曲，10眼曾行泪道激光治疗失败。检查泪点及泪小管均正常。术前挤压泪囊区观察有无分泌物溢出判定泪囊大小。

1.2方法收集近五年慢性泪囊炎患者80例（90只眼），按随机原则分为治疗组和对照组，治疗组共42例（44只眼），对照组（38例46只眼）。该组均采用广角 0°STORZ鼻内窥镜配套的显像系统、美敦力M4手柄电钻、手术器械和双极电凝仪等。患者取仰卧位，头高30°，结膜囊行1%丁卡因表面麻醉。手术采用鼻内窥镜下高位泪囊鼻腔微小切口开窗术，中鼻甲前下方鼻腔外侧壁黏膜以 1%利多卡因行黏膜下浸润麻醉，以钩突为后界，以中鼻甲前部附着处水平为上界，用眼科隧道刀沿着中鼻甲前部水平附着处外缘鼻丘下方做一0．5 cm黏膜横切口，并向下扩大切口面积，暴露泪颌缝以上骨质（骨面暴露约黄豆大小面积）。用低温等离子电凝切缘止血，咬骨钳咬除暴露之上颌骨额突，用微型电钻抛光骨窗，暴露泪囊中上部，自下泪点或上泪点插入泪囊探针，在其引导下用隧道刀切开泪囊偏上部位的鼻侧内壁，并用黏膜咬切钳咬除骨窗处泪囊偏上部位的鼻侧内壁，扩大泪囊窗口约 0．3 cm ×0．3 cm，泪囊内若有肉芽组织应予清除，将鼻黏膜瓣贴敷于泪囊造口处，并剪除多余的鼻黏膜瓣，形成泪囊鼻腔高位吻合口，治疗组泪囊鼻腔高位吻合口处贴敷平阳霉素棉片［2 mg/ml，平阳霉素棉片制作：将消毒过的脑外科手术用带线软棉片放入已配制好的平阳霉素溶液（4 ml生理盐水加1支注射用盐酸平阳霉素8 mg）中配制成平阳霉素棉片］5 min，后用生理盐水冲洗吻合口，后植入耳科鼓膜通风管（一端在泪囊里，一端在鼻腔内），形成泪囊鼻腔引流孔，生理盐水冲洗泪道无阻力后手术结束；对照组（38例46只眼）植入耳科鼓膜通风管，形成泪囊鼻腔引流孔，不放置平阳霉素棉片。两组生理盐水冲洗泪道无阻力后结束手术，若不出血则不行鼻腔填塞。植入耳科鼓膜通风管3个月。观察术中出血、术后出血情况、手术时间等情况。

1.3术后随访术后随访1年，鼻内镜下检查鼻腔泪囊高位开窗吻合口闭锁情况，如已闭锁，需重新手术治疗。

1.4疗效评定标准治愈：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，黏膜上皮化，溢泪、流脓消失，冲洗泪道通畅。好转：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，黏膜上皮化，症状减轻，冲洗泪道或加压后通畅。无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造孔闭锁。

1.5平阳霉素应用依据平阳霉素不影响机体的免疫功能和造血功能，常用于治疗舌癌、鼻咽癌等头颈部鳞癌；也可用于皮肤癌、乳腺癌、宫颈癌、食管癌、坏死性肉芽肿等癌症的抗肿瘤治疗，对翼状胬肉的复发也有抑制作用，故平阳霉素的贴敷治疗对消除吻合口处的闭塞也能起到很好的作用。

2 结果

2.1两组治疗效果比较治疗组治愈40眼，好转4眼，无效（复发）0眼；对照组治愈38眼，好转 4眼，无效（复发）4眼，二组经统计学处理差异有统计学意义（P＜0．05）。 治疗组术中出血少（35±10） ml、术后未见出血（0±5） ml；手术时间（45±12） min，术中术后均未见明显并发症发生。对照组术中出血较多（40±15） ml、术后 4 眼有不同程度渗血（5±10） ml，经重新填塞凡士林纱条后止血；手术时间（42±11）min。治疗组所有病例均经半年以上随访，效果满意。

2.2两组术中术后临床指标比较治疗组术中出血少、术后未见出血；术中术后均未见明显并发症发生；手术时间（45±12）min。对照组术中出血较多（40±15） ml、术后 7 眼有不同程度渗血（5±10） ml，经重新填塞凡士林纱条后止血；手术时间（42±11）min。治疗组所有病例均经1年以上随访，效果满意。

3 讨论

3.1手术技巧及术后随访泪囊位于泪囊窝内，此泪囊窝发育个体差异很大，泪囊大的骨质较薄，泪囊小的骨质较厚。对于大泪囊，去除泪囊窝骨质后容易找到泪囊；对小泪囊可在探针指引下予以寻找，但有时很难找到。鼻内镜下泪囊鼻腔高位开窗术治疗慢性泪囊炎的主要优点：可明视下操作，对泪囊周围组织损伤较小，不损伤鼻泪管，不影响泪液导流和泪泵功能，可同时处理鼻部病变，双眼同期手术、手术时间短、出血少、术后反应轻、恢复快、面部无瘢痕。该组病例术中植入耳科鼓膜通风管（一端在泪囊里，一端在鼻腔内），形成泪囊鼻腔引流孔，对预防术后粘连、吻合口闭锁也有一定作用。手术成功关键在于：选择较大泪囊；术中靠前靠上切开泪囊偏上部鼻侧壁；向后翻转暴露泪总管开口；尽量减少泪囊黏膜损伤以避免泪囊开窗粘连。另外，术后的定期随访并及时处理也是非常重要的，因为术后所产生的凝血块、分泌物、水肿黏膜及肉芽组织很容易堵塞泪囊造孔和耳科鼓膜通风管管口，并易发生感染，造成鼻腔粘连，导致手术失败［1］。

3.2鼻内窥镜下鼻腔泪囊高位开窗术的优点 鼻内窥镜下鼻腔泪囊高位开窗术与传统的外径路鼻腔泪囊吻合术［2-7］比较，近期疗效相当，但鼻内窥镜下鼻腔泪囊高位开窗术具有面部无瘢痕、视野清晰、操作精细、手术微创、术中术后出血少、无明显并发症、术后复发率低等优点［5］。慢性泪囊炎是由于鼻泪管下端阻塞，泪囊内泪液和细菌不断刺激泪囊壁引起的慢性炎症，单行冲洗及滴用抗生素药水只能暂时减轻症状，无法彻底治疗。传统手术方法常用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，但手术难度大，复发率高，且遗留瘢痕，故鼻内窥镜下鼻腔泪囊高位开窗术是目前临床治疗慢性泪囊炎的较好方法。

3.3平阳霉素的作用机理平阳霉素是由平阳链霉菌（Stieplomyces Pingyangensisn．S．P）产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素，能抑制癌细胞DNA的合成和切断DNA链，影响细胞代谢功能，促进细胞变性，坏死，抑制纤维组织增生，从而有效控制吻合口的粘连，保持吻合口开放和引流。体外实验证明：平阳霉素对培养的多种癌细胞如肝癌BEL7402，胃癌MGC803，鼻咽癌CNB-2，结肠癌HT-29和口腔鳞癌KB均有较强的杀灭作用。在体内：平阳霉素对大鼠皮下接种的瓦克瘤256，小鼠肉瘤180，肉瘤37，肝癌和黑色素瘤都有明显的抑制作用，对小鼠皮下接种的结肠癌C26；食管癌SGA73和Lewis肺癌的抗肿瘤作用强于丝裂霉素和BleomycinA2。平阳霉素为细胞周期非特异性药物，对机体的免疫功能和造血功能无明显影响。注射用盐酸平阳霉素，适应证为主治唇癌、舌癌、齿龈癌、鼻咽癌等头颈部鳞癌，亦可用于治疗皮肤癌、乳腺癌、宫颈癌、食管癌、阴茎癌、外阴癌、恶性淋巴癌和坏死性肉芽肿等，对肝癌也有一定疗效，对翼状胬肉有显著疗效。

3.4应用平阳霉素注意事项［8］（1）发热，给药后如患者出现发热现象，可给予退热药。对出现高热的患者，在以后的治疗中应减少剂量，缩短给药时间，并在给药前后给予解热药或抗过敏剂。（2）患者出现皮疹等过敏症状时应停止给药，停药后症状可自然消失。（3）患者如出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺炎样症状，同时胸部X线出现异常，应停止给药，并给予甾体激素和适当的抗生素。（4）偶尔出现休克样症状（血压低下，发冷发热、喘鸣、意识模糊等），应立即停止给药，对症处理。

总之，平阳霉素在慢性泪囊炎行鼻内微小切口鼻腔泪囊高位开窗术后预防术后复发有积极作用，可明显减少复发率，值得临床推广应用。