hs-CRP/ALB对急性STEMI急诊PCI术后发生主要不良心血管事件的预测价值

周青，吴校林，润琦

襄阳市中心医院(湖北文理学院附属医院)，湖北襄阳441021

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见的危重症，也是急性冠脉综合征中致残率和致死率最高的一种类型[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗急性STEMI最有效的方法。但有报道显示，部分患者急诊PCI术后易发生主要不良心血管事件(MACE)，严重影响患者预后和生存质量[2]。因此，早期识别与急性STEMI患者急诊PCI术后MACE发生有关的因素，从而制定针对性干预措施，对改善患者预后具有重要意义。但目前临床尚无有效的预测手段或评估方法。急性STEMI通常是在冠状动脉粥样硬化病变基础上继发血栓形成，最终导致梗死相关动脉完全阻塞、心肌缺血或坏死。研究证实，炎症反应在急性STEMI的发生、发展过程中发挥重要作用[3]。高敏C反应蛋白(hs-CRP)是一种由肝脏合成的全身性炎症反应急性期非特异性标志物，主要用于评估炎症相关疾病的预后[4]。白蛋白(ALB)由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质，多用于评估患者营养状态。近年研究发现，ALB与炎症反应性疾病密切相关[5，6]。Hwang等[7]研究认为，hs-CRP/ALB能够反映炎症反应时微血管通透性，可作为评估炎症反应性疾病预后的生物标志物。但目前hs-CRP/ALB与急性STEMI及其预后关系的报道相对较少。为此，本研究观察了hs-CRP/ALB对急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的预测价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月～2018年6月在襄阳市中心医院行急诊PCI的急性STEMI患者143例。所有患者诊断符合2012年欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南》[8]。纳入标准：①符合急性STEMI诊断标准；②发病至入院时间<12 h；③年龄≥18岁；④入院后予急诊PCI。排除标准：①非急性STEMI者；②发病至入院时间>12 h者；③入院后未予急诊PCI者；④合并恶性肿瘤、急慢性炎症性疾病、自身免疫性疾病或肝、肾功能障碍者；⑤入院前1周内服用过免疫抑制剂或抗炎药物治疗者；⑥近期内接受过手术治疗者；⑦妊娠期或哺乳期妇女。所有患者入院后接受急诊PCI，术后接受标准冠心病二级预防方案治疗。急诊PCI术后随访6个月，发生MACE 54例(MACE组)、未发生MACE 89例(非MACE组)。本研究经襄阳市中心医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 临床资料收集 收集所有患者一般临床资料，包括性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、饮酒史、吸烟史、冠心病家族史、收缩压、舒张压、心率等；疾病相关资料，包括病变位置、病变狭窄程度、病变支数；治疗相关资料，包括β受体阻断剂、氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类调脂药物等基础用药情况和植入支架数；实验室检测资料，包括PCR术前血清TC、TG、B型利钠肽(BNP)、hs-CRP、ALB水平和hs-CRP/ALB以及PCI术后左室射血分数(LVEF)。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 一般临床资料共纳入11个因素。MACE组男26例、女28例，年龄(59.82±10.63)岁，BMI(25.63±2.07)kg/m2；合并高血压13例、糖尿病18例，有吸烟史9例、饮酒史12例及冠心病家族史11例；收缩压(127.83±15.91)mmHg，舒张压(83.22±19.65)mmHg，心率(89.49±15.08)次/min。非MACE组男51例、女38例，年龄(56.15±9.24)岁，BMI(25.10±2.35)kg/m2；合并高血压20例、糖尿病14例，有吸烟史18例、饮酒史21例及冠心病家族史24例；收缩压(122.62±16.75)mmHg，舒张压(76.98±20.24)mmHg，心率(85.72±16.61)次/min。两组年龄、有糖尿病史例数比较P均<0.05，其余一般临床资料比较P均>0.05。

疾病相关资料共纳入3个因素。MACE组病变位置：右冠状动脉26例，左主干12例，左前降支10例，左回旋支6例；病变狭窄程度：Ⅰ、Ⅱ级11例，Ⅲ、Ⅳ级43例；病变支数：单支13例，双支19例，三支及以上22例。非MACE组病变位置：右冠状动脉47例，左主干19例，左前降支15例，左回旋支8例；病变狭窄程度：Ⅰ、Ⅱ级37例，Ⅲ、Ⅳ级52例；病变支数：单支37例，双支32例，三支及以上20例。两组病变狭窄程度、病变支数比较P均<0.05，而病变位置比较P>0.05。

治疗相关资料共纳入8个因素。MACE组应用β受体阻断剂50例、氯吡格雷32例、替格瑞洛22例、阿司匹林54例、血管紧张素受体拮抗剂32例、血管紧张素转换酶抑制剂22例、他汀类调脂药物54例，植入支架数(2.56±0.34)个；非MACE组应用β受体阻断剂88例、氯吡格雷55例、替格瑞洛34例、阿司匹林89例、血管紧张素受体拮抗剂48例、血管紧张素转换酶抑制剂41例、他汀类调脂药物89例，植入支架数(2.45±0.42)个。两组治疗相关资料比较P均>0.05。

实验室检测资料共纳入5个因素。MACE组血清TC水平为(4.58±1.46)mmol/L，血清TG水平为(2.26±1.50)mmol/L，血清BNP水平为(1 689.17±522.45)ng/mL，hs-CRP/ALB为3.72±1.10，LVEF为(51.76±12.38)%；非MACE组血清TC水平为(4.68±1.59)mmol/L，血清TG水平为(2.34±1.45)mmol/L，血清BNP水平为(739.83±467.50)ng/mL，hs-CRP/ALB为1.89±1.16，LVEF为(67.95±11.27)%。两组血清BNP水平和hs-CRP/ALB、LVEF比较P均<0.05，而血清TC、TG水平比较P均>0.05。

2.2 急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的危险因素 COX回归模型分析显示，年龄、糖尿病史、病变狭窄程度、病变支数、BNP、hs-CRP/ALB是急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的危险因素(HR分别为1.604、1.173、1.291、1.422、1.286、1.512，95%CI分别为1.137～1.958、1.056～1.628、1.078～1.673、1.141～1.946、1.103～1.792、1.186～2.023，P均<0.05)；LVEF是急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的保护因素(HR=0.924，95%CI：0.862～0.975，P<0.05)。

2.3 hs-CRP/ALB预测急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的价值 以急性STEMI急诊PCI术后是否发生MACE为结局绘制ROC曲线，结果发现，hs-CRP/ALB预测急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的曲线下面积为0.925(95%CI：0.862～0.987，P<0.05)，最佳截断值为2.89，此时其预测急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的敏感性为82%、特异性为88%、准确性为92%。

以hs-CRP/ALB=2.89时为临界值，将急性STEMI患者分为hs-CRP/ALB≥2.89者51例、hs-CRP/ALB<2.89者92例。hs-CRP/ALB≥2.89者急诊PCI术后发生MACE 29例(56.86%)，hs-CRP/ALB<2.89者急诊PCI后发生MACE 25例(27.17%)，二者比较P<0.05。

3 讨论

急性STEMI发病急骤，病情进展迅速，致残率和致死率均较高，严重影响患者健康和生存质量[9]。急诊PCI能够快速开通梗死血管，恢复梗死区域的血液供应，挽救濒死的心肌并缩小梗死面积，是目前临床治疗急性STEMI最有效的手段[10,11]。但有研究报道，部分急性STEMI患者急诊PCI术后会出现不同程度再次血运重建、顽固性心绞痛、心源性死亡等MACE，严重影响患者预后和生存质量[12]。因此，早期识别与急性STEMI患者急诊PCI术后MACE发生有关的因素，从而制定针对性干预措施，对改善患者预后具有重要意义。但目前临床尚无有效的预测手段或评估方法。

目前普遍认为，动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，炎症反应的激活可导致粥样硬化斑块不稳定，而急性STEMI即是在冠状动脉粥样硬化病变基础上继发血栓形成所导致的梗死相关动脉完全阻塞、心肌缺血或坏死。hs-CRP是一种重要的急性时相炎症反应蛋白，当机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激时由肝细胞迅速合成，其水平越高表明炎症反应程度越重，主要用于评估炎症相关疾病预后[13,14]。ALB由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质，多用于患者营养状态评估。Ishida等[15]研究证实，烧伤患者血清ALB水平明显降低，并且血清ALB水平与血清hs-CRP水平呈负相关关系，由此推断ALB与炎症反应亦存在一定相关性。有研究报道，hs-CRP/ALB可作为预测急性主动脉夹层、急性肾损伤、恶性肿瘤等疾病预后的重要指标[16]。但目前hs-CRP/ALB与急性STEMI及其预后关系的报道相对较少。

本研究单因素分析显示，年龄、糖尿病史、病变狭窄程度、病变支数、BNP、hs-CRP/ALB、LVEF可能与急性STEMI急诊PCI术后发生MACE有关。进一步采用COX回归模型分析显示，年龄、糖尿病史、BNP、病变狭窄程度、病变支数、hs-CRP/ALB是急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的危险因素，而LVEF是急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的保护因素。Reinstadler等[17]研究发现，年龄≥45岁的急性STEMI患者急诊PCI术后MACE的发生率高于年龄<45岁患者，这是因为急性STEMI患者年龄越大，冠状动脉血管状况越差，急诊PCI术后越容易发生MACE。本研究发现，年龄每增加1岁，急性STEMI患者急诊PCI术后发生MACE的风险增加1.604倍。因此，临床医师应高度关注高龄急性STEMI患者急诊PCI术后MACE的发生风险，尽早采取相应的干预措施。夏雪等[18]研究发现，有糖尿病史的急性STEMI患者急诊PCI术后MACE的发生风险更高。本研究发现，相较于无糖尿病史的急性STEMI患者，有糖尿病史的急性STEMI患者急诊PCI术后MACE的发生风险增加17.3%，与夏雪等[18]研究结果基本一致，其原因可能与糖尿病患者存在明显的微血管病变且病变呈弥漫性，易合并冠状动脉血管多支病变有关。这提示临床医师应对有基础疾病的急性STEMI患者定期随访。本研究发现，病变狭窄程度越严重、病变支数越多的急性STEMI患者，急诊PCI术后MACE的发生风险越高，可能是因为冠状动脉血管病变越严重，病情越危重，并发症越多，患者预后越差。BNP是反映左心室收缩和舒张功能障碍的定量标记物，其水平越高提示患者心功能障碍越严重。本研究结果发现，急性STEMI患者血清BNP水平越高，急诊PCI术后发生MACE的风险越高，可能是因为血清BNP水平升高能够引起心功能障碍有关。本研究发现，hs-CRP/ALB每增加1，急性STEMI患者急诊PCI术后MACE的发生风险升高1.512倍。hs-CRP在急性炎症反应发生时通过刺激血管内皮细胞产生炎症细胞趋化因子和细胞因子，促进外周血单核细胞合成并释放IL-6、ET-1等，最终冠状动脉血管自主收缩功能增加、舒张功能降低，心肌出现缺血坏死并发生心肌再梗死、支架内再狭窄等MACE[19]。炎症反应能够使外源性营养底物在机体中的反应减弱，导致机体营养不良，继而引起血清ALB水平降低[16]。因此，血清hs-CRP水平越高、ALB水平越低，表明炎症反应越严重。同样，hs-CRP/ALB越高的急性STEMI患者炎症反应越明显，急诊PCI术后MACE的发生风险越高。本研究还发现，LVEF是急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的保护因素。这是因为LVEF越大，心功能状态越好，故急性STEMI患者预后相对较好。

本研究采用ROC曲线评估hs-CRP/ALB对急性STEMI患者急诊PCI术后发生MACE的预测价值，结果显示，hs-CRP/ALB预测急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的曲线下面积为0.925，最佳截断值为2.89，此时其预测急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的敏感性为82%、特异性为88%、准确性为92%。进一步以hs-CRP/ALB=2.89为临界值，将急性STEMI患者分为hs-CRP/ALB≥2.89者和hs-CRP/ALB<2.89者，结果发现，hs-CRP/ALB≥2.89者急诊PCI术后MACE的发生率明显高于hs-CRP/ALB<2.89者。提示当hs-CRP/ALB高于2.89时，急性STEMI患者急诊PCI术后MACE的发病率明显升高。

综上所述，hs-CRP/ALB是急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的危险因素，并可作为临床早期预测急性STEMI急诊PCI术后发生MACE的生物标志物。