同轴套管与非同轴套管技术在CT引导下经皮肺穿刺活检术中的应用效果比较

刘保东，周玉汀，李宁，孙久波，许波

淄博市中心医院，山东淄博255036

CT引导下经皮肺穿刺活检术(PLB)近年来已发展为一种成熟的诊疗手段[1～3]，随着靶向及免疫治疗技术的进步，临床对该技术取材的要求越来越高[4]。如何在提高诊断阳性率的同时降低并发症，是PLB研究的重点问题[5～7]。在PLB的具体操作中，其穿刺方法可分为同轴套管与非同轴套管技术，因操作习惯及认识程度不同，两种技术在实际工作中均被采用[8～11]。但是，目前关于两种技术在PLB应用中差别的大样本对比研究较少。本文回顾性收集515例CT引导下PLB患者的临床资料，比较同轴套管与非同轴套管技术在PLB中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经淄博市中心医院医学伦理委员会批准，收集2011年5月～2020年3月在本院行CT引导下PLB的患者。纳入标准：①术前均行胸部CT或MRI增强扫描，临床高度怀疑肿瘤恶性病变；②无直接外科手术切除指征；③不适合支气管镜检查或支气管镜检查未发现恶性肿瘤；④签署穿刺活检知情同意书；⑤穿刺手术成功获取组织条；⑥有病理报告结果；⑦临床资料完整。排除标准：①凝血功能异常；②严重心肺功能异常；③病灶位置表浅，适合超声引导。共收集符合标准的患者515例(其中19例在不同时间分别接受了2次活检，被视为不同的初始病例)，根据穿刺技术不同，将患者分为同轴套管组345例、非同轴套管组170例。同轴套管组男189例、女156例，年龄(64.6±9.9)岁，病灶最大直径(34.2±15.3)mm；非同轴套管组男94例、女76例，年龄(63.3±10.7)岁，病灶最大直径(35.6±12.9)mm；两组性别、年龄、病灶最大直径具有可比性。

1.2 CT引导下PLB操作方法 采用GE Prospeed SX Advantage 16层、Toshiba Aquilion 64层或Philips Brilliance Big Bore大孔径螺旋CT进行PLB引导，根据具体情况采取常规剂量或低剂量扫描技术。管电压一般为120 kV，管电流10～250 mA，层厚2.5 mm或5.0 mm。手术由主治医师操作，均在两位具有15年以上工作经验的肿瘤影像学专家指导下的完成。在持续心电监护、血氧监测下，患者取合适体位，体表粘贴定位栅；首先行全肺CT扫描，根据扫描图像在皮肤上标记最佳穿刺进针点。消毒、铺巾，1%～2%利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜；针头暂时留置于胸壁后，以针头为中心行病灶局部扫描，再次确认位置无误后准备穿刺。同轴套管组采用同轴套管技术穿刺：持17 G同轴套管针(TSK Laboratory，Japan)逐步进针，尽量避开叶间胸膜、支气管或可见血管；针尖接近病灶或进入病灶后，拔除针芯，导入配套的18 G活检枪；再次扫描确认活检枪凹槽位置无误后，弹射切割组织，必要时重复切割。取材结束后，拔除同轴套管针。非同轴套管组采用非同轴套管技术：直接持18 G活检枪按前述方法逐步穿刺至靶病灶，弹射前亦再次扫描，确认无误后切割组织，必要时重复操作。两组切取的组织条长度一般为0.8～1.5 cm，甲醛固定后行病理检查。取材结束后再次行全肺扫描，观察有无气胸、出血、心脏或大血管积气等并发症。根据具体情况，术中患者平静自由呼吸或短暂屏气。患者术后均返回病房密切观察，根据情况于48 h内行普通胸部正位片检查，以排除迟发性气胸、血胸等并发症。

1.3 穿刺效果评价方法 统计穿刺时皮肤到靶病灶的距离、胸膜到靶病灶的距离、手术操作时间、标本数量、病理诊断结果、术中及术后并发症情况，并计算病理诊断阳性率、并发症发生率。病理学发现恶性肿瘤或特异性良性病变如错构瘤等为阳性病例，未发现恶性肿瘤且不能确诊为特异性良性病变者为阴性病例。术中及术后并发症判断应结合术后胸部正位片，观察咳血、气胸、胸壁血肿、胸腔积血等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组穿刺距离及手术操作时间比较 同轴套管组穿刺时皮肤到靶病灶的距离(61.9±19.2)mm，胸膜到靶病灶的距离(29.9±15.5)mm，手术操作时间(38.5±10.2)min；非同轴套管组穿刺时皮肤到靶病灶的距离(62.7±17.4)mm，胸膜到靶病灶的距离(27.7±12.9)mm，手术操作时间(39.2±11.6)min。两组穿刺距离及手术操作时间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组穿刺获取标本数量、病理诊断阳性率比较 同轴套管组穿刺获取标本(2.9±0.9)条/例、病理诊断阳性率94.5%(326/345)，非同轴套管组穿刺获取标本(1.2±0.5)条/例、病理诊断阳性率87.6%(149/170)，两组穿刺获取标本数、病理诊断阳性率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。同轴套管组中，病理证实为恶性病变312例、特异性良性病变14例、未获得特异性病理诊断19例。恶性病变中，腺癌199例，鳞状细胞癌26例，小细胞癌22例，腺鳞癌21例，大细胞癌5例，肉瘤样癌5例，淋巴瘤4例，浆细胞骨髓瘤2例，恶性胸膜间皮瘤、纤维肉瘤各1例，转移性癌26例。特异性良性病变包括炎性肉芽肿6例，结核2例，尘肺、错构瘤、混合性血管瘤、机化性肺炎、真菌感染、支气管型肺囊肿各1例。非同轴套管组中，病理证实为恶性病变143例、特异性良性病变6例、未获得特异性病理诊断21例。恶性病变中，腺癌102例，鳞状细胞癌12例，小细胞癌12例，腺鳞癌6例，大细胞癌3例，不典型类癌1例，转移性癌4例，余3例非小细胞癌未定性。特异性良性病变包括结核、炎性肉芽肿各2例，错构瘤、动静脉畸形各1例。

2.3 两组术中及术后并发症比较 同轴套管组术中及术后并发气胸66例、胸壁血肿/胸腔积血7例、咳血5例，并发症总发生率22.6%；非同轴套管组术中及术后并发气胸47例、胸壁血肿/胸腔积血3例、咳血2例，并发症总发生率30.6%；同轴套管组气胸发生率低于非同轴套管组(P<0.05)，并发症总发生率低于非同轴套管组(P=0.05)。

3 讨论

CT引导下PLB是一种广为临床接受的微创的操作技术，对超声引导无法完成对病灶位置较深而无法行超声引导的患者尤为重要。同轴套管技术中，活检枪可通过套管提供的通道多次取材，可避免反复穿刺胸膜及肺组织。这样有可能减少并发症，且取材数量及质量有可能提高，并进而提高病理诊断效果[1，12]。但在实际工作中仍有操作者采用非同轴套管技术[13]，除工作习惯外，还有一个原因是肿瘤具有异质性。理论上，非同轴套管技术下反复穿刺靶病灶，每次取材的位置不同，有提高病理诊断效果的可能。所以，系统地比较两种技术在病理诊断效果及并发症方面的差别，具有现实的临床意义。

本研究结果显示，在病理诊断阳性率方面，同轴套管组高于非同轴套管组；另外，在获取的标本数量方面，同轴套管组亦明显多于非同轴套管组。我们通过仔细分析病理学阴性标本的病理报告，发现其穿刺组织往往为“少许坏死组织”“伴纤维组织增生”“伴肉芽组织增生”“伴少许核异质细胞”等，多例资料建议必要时重新取材。所以，两组病理诊断阳性率差别的原因可能与取材数量有密切关系。对非同轴套管技术而言，如果想获取数量较多的标本，每次取材均需重新穿刺胸膜及肺组织至靶病灶，增加了技术难度和并发症发生的风险，故在实际工作中，操作者切取的标本数量一般很少超过3条。而相对较少的标本数量，可能直接导致了非同轴套管组病理阳性率的下降。

作为一种有创操作，CT引导下PLB的并发症亦为研究者关注的焦点[6,13,14]。文献报道的并发症包括气胸、肺出血、气栓、胸膜或胸壁种植等[12,15～17]，而气胸是PLB过程中最常见的并发症。Lim等[14]研究显示，PLB后气胸发生率为27.3%，其中约1/4发生于随访过程中。

本研究中，气胸发生率为21.9%，占总体并发症的86.9%，与先前报道相符[18,19]。其中，同轴套管组气胸的发生率较低(19.1%)，与非同轴套管组(27.6%)比较有显著性差异。这种差异可能由以下因素导致：①非同轴套管技术下，若想获取2条以上的组织标本，需反复穿刺胸膜，增加了气胸的风险。②采用非同轴套管技术直接进针时，因重力作用，活检枪尾端的机械装置有下垂、倾斜的特点；这种倾斜有可能加剧脏层胸膜的损伤，若胸壁较薄，损伤的可能性更大，而同轴套管技术无此担忧。

在总体并发症的统计学比较方面，同轴套管组为22.6%，低于非同轴套管组的30.6%，虽然P=0.05，但已有统计学差异的趋势。相信在下一步的工作中，通过进一步扩大研究样本，可获得统计学阳性结果。

综上所述，CT引导下PLB中，采用同轴套管技术穿刺既可提高病理诊断阳性率，又可降低并发症特别是气胸的发生率，值得在临床工作中推广。但是，本研究存在一定局限性：因采用回顾性研究，两组的样本数量差别较大；操作者的技术熟练程度可能影响并发症的发生率，本研究未对该因素进行评估；本研究未对术中肺实质出血进行统计分析，这也是下一步研究的重点内容。