青少年发作性睡病患者夜间睡眠情况及多导睡眠监测结果分析

王富敏，赵永俊，汤明璐，王小婷，刘振华

山东第一医科大学附属省立医院，济南250021

发作性睡病是一种少见的慢性睡眠障碍性疾病，多于儿童或青少年时期起病，主要临床表现为不可抑制的日间嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪及睡眠幻觉四联症[1]。随着多导睡眠监测技术的开展，该疾病的诊断率明显提高，大部分临床医师对发作性睡病典型的四联症有一定的了解，但容易忽视患者夜间睡眠紊乱的情况。部分患者经过治疗后，日间症状得到明显改善，但仍存在夜间睡眠的紊乱，如睡眠多梦、睡眠不安等情况，而且夜间睡眠紊乱与发作性睡病之间的关系研究较少。本研究对43例青少年发作性睡病患者的夜间睡眠情况及多导睡眠监测(PSG)电生理指标分析，以提高临床医师对该类患者夜间睡眠紊乱的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月～2019年6月我院睡眠医学中心确诊的青少年发作性睡病患者43例，其中男21例、女12例，年龄13～17(14.8±1.4)岁，病程0.5～10(4.5±2.2)年，BMI(25.31±5.18)kg/m2。诊断标准参考睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)[2]：日间过度嗜睡症状持续时间≥3个月；伴或不伴猝倒发作(多于情绪变化时诱发)；多次小睡潜伏期时间实验(MSLT)：平均睡眠潜伏期≤8 min，出现2次或2次以上快速眼球运动睡眠起始的睡眠(SOREM)；思睡和(或)MSLT结果不能以其他原因更好地解释，如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠时相延迟及药物或毒品滥用。患者均表现为日间不可控制的嗜睡，于上课、看书、乘车等安静状态下易出现；猝倒发作36例，常在情绪激动时出现；睡眠瘫痪18例；睡眠幻觉14例，其中睡前视幻觉10例、睡前听幻觉2例，醒后视幻觉2例；同时存在四联症10例。

1.2 夜间睡眠情况观察方法 利用已经建立的临床病史采集数据库，对患者夜间睡眠紊乱情况进行汇总分析。

1.3 PSG方法 于患者入睡前，使用澳大利亚康迪E-Series多导睡眠监测仪进行PSG。脑电导联按照国际标准的10-20系统安放(F4-M1；C4-M1；O2-M1)，参考电极置于双侧乳突部，同时记录眼动电图、颏肌电、热敏、鼻压力、鼾声、血氧饱和度、体位等信号。按照AASM2.4版睡眠分期及相关事件判读标准分析数据。PSG指标包括总睡眠时间(参考值8～9 h)、睡眠效率(参考值≥89%)、睡眠潜伏期(参考值8～23 min)、入睡后觉醒时间(参考值≤30 min)、REM睡眠潜伏期(参考值136～156 min)、各睡眠期占比(参考值N1期4%～5%，N2期44%～56%，N3期20%～32%，R期17%～21%)、睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI，参考值<5次/h)、睡眠周期性肢体运动(PLMS)指数(参考值<5次/h)、SOREM、REM睡眠期肌肉失迟缓(RWA)[3]。

2 结果

2.1 夜间睡眠情况 入睡速度快42例(97.67%)；多梦35例(81.40%)，大部分患者自觉一入睡即有梦境出现；梦魇6例(13.95%)；睡眠浅、易觉醒18例(41.86%)，其中2例出现夜间睡眠觉醒后再入睡困难；睡眠中伴有异常行为[包括REM睡眠期行为异常(RBD)和非REM睡眠期行为异常]23例(53.49%)，主要表现为拍床、挥拳、蹬腿、抓摸被褥、打手势、摇头等动作，动作幅度相对较小，部分患者有哭闹、说话、喊叫、争吵、呻吟等异常声音；打鼾15例(34.88%)，无憋醒；磨牙3例(6.98%)。

2.2 整夜PSG结果 夜间总睡眠时间均在正常范围，睡眠效率下降23例(53.49%)，睡眠潜伏期缩短43例(100%)，入睡后觉醒时间增加23例(53.49%)，REM睡眠潜伏期缩短29例(67.44%)。睡眠期N1期增多43例(100%)、N2期减少41例(95.35%)、N3期减少5例(11.63%)、R期增多23例(53.49%)。AHI升高9例(20.93%)，PLMS指数≥5次/h 22例(51.6%)，出现SOREM 25例(58.14%)、RWA 16例(37.21%)，其中3例于REM睡眠期说梦话、双手抓摸、揉搓、拍打动作及头部摇动。

3 讨论

发作性睡病是一种少见的慢性睡眠障碍性疾病，其患病率在不同区域、不同种族间存在差异，全球在0.03%～0.16%，通常于10～20岁起病[4]。发作性睡病以日间过度嗜睡、猝倒发作为临床表现，可导致患儿学习成绩下降，引发社会心理问题，或因嗜睡、猝倒而导致意外事故。发作性睡病患者大部分以散发型为主，但有研究发现，在有家族史的患者中，其一级亲属的发病率为1%～2%，是普通人群的20～40倍[5]。

在发作性睡病患者中，临床表现同时出现日间嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪、睡眠幻觉四联症者较少，占10%～25%[2]。在四联症中，以猝倒发作最常见，占70%。董霄松等[6]报道，早发型发作性睡病患者猝倒发生率为92%，晚发型发作性睡病患者猝倒发生率为76%。本研究43例青少年发作性睡病患者中，猝倒发作占83.72%，睡眠幻觉和睡眠瘫痪各占32.56%、41.86%。

夜间睡眠紊乱是发作性睡病患者描述较多的症状之一。研究显示，在发作性睡病患者对于临床症状的描述中，夜间睡眠紊乱较睡眠瘫痪、睡眠幻觉更为突出和常见(30%～95%)[7，8]。本研究43例青少年发作性睡病患者的夜间睡眠特点为：①入睡潜伏期短：97.67%的患者及家属描述夜间睡眠入睡速度快，只有1例发作性睡病伴有失眠的患者，表现为夜间入睡困难，每晚睡眠潜伏期约2 h，易觉醒，每晚3次以上。整夜PSG分析显示，43例患者睡眠潜伏期均明显缩短，与Frauscher等[9]对发作性睡病患者夜间睡眠特点的描述一致。②夜间睡眠多梦：81.40%的患者自述睡眠多梦，部分患者自觉入睡即有梦境出现，梦境内容多样，少数患者梦境内容恐怖、有暴力性。整夜PSG分析显示，67.44%的患者REM睡眠潜伏期缩短，高达58.14%的患者出现了SOREM，有53.49%的患者REM睡眠期占比增高，而且片段化明显。这些生理指标的变化可能是患者自觉夜间睡眠多梦的原因之一。另有研究发现，18%～57%的发作性睡病患者伴有情绪低落、兴趣低下等抑郁症状，这些情绪障碍与夜间睡眠质量差、多梦等有关[10，11]。③睡眠浅、易觉醒：41.86%的患者自述夜间睡眠浅，容易觉醒，大部分患者醒后可继续入睡，少数患者出现醒后难以入睡的情况。整夜PSG分析显示，所有患者N1期睡眠占比均明显增高，95.35%的患者N2期睡眠占比下降，53.49%的患者入睡后清醒时间增多；虽然总睡眠时间正常，但53.49%的患者睡眠效率下降。这与Takei、Roth等[12,13]对发作性睡病患者夜间睡眠特点的研究结果一致。发作性睡病中有33%～81%的患者会出现夜间睡眠觉醒增多的现象，因此参与管理发作性睡病的临床医师应积极了解患者夜间睡眠质量，重视其夜间睡眠体验感，将夜间睡眠紊乱作为治疗目标之一[14]。④合并有RBD：53.49%的患者或其家属诉患者夜间睡眠中出现肢体活动、言语异常，主要表现为拍床、挥拳、蹬腿、抓摸被褥、打手势、摇头等动作，动作幅度相对较小，无明显暴力性动作，部分患者表现为异常发声，多为哭闹、说话、喊叫、争吵、呻吟等声音。大部分患者次日对夜间的异常行为无记忆。PSG指标分析显示，37.21%的患者有RWA现象，视频回放发现肢体活动异常9例，发声异常1例，主要是为喃喃自语。据文献报道，发作性睡病患者中RBD发生率可达38%，而且RBD的出现与病程长短无关，主要以发声或颜面部及肢体动作为主，防御或攻击性行为则较少[15]。Plazzi等[16]报道，发作性睡病患者出现的RBD与神经变性疾病出现的RBD有所不同，前者并非每晚都有异常行为出现，而且其动作幅度小、暴力性低；而后者异常行为出现频率高，甚至每晚均出现，而且攻击、暴力行为多见。在发作性睡病患者中，RBD可伴随疾病同时出现，也可以在发作性睡病典型症状之前或之后出现。尽管RBD不是发作性睡病的典型症状，但在年轻患者中，RBD的存在有助于发作性睡病的诊断[17]。需要注意的是，发作性睡病伴RBD也可能与发作性睡病伴猝倒者服用抗抑郁药物有关，抗抑郁药物改善猝倒的同时可导致RBD[18]。⑤合并睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)：34.88%的患者有打鼾症状，无憋醒。整夜PSG分析显示，21例患者有打鼾症状，其中AHI>5次/h 9例，均为轻度OSAHS。国外研究显示，发作性睡病中OSAHS的发生率约为28.5%。与张晓等[19]报道的37.5%相比，本研究发作性睡病中OSAHS的发生率偏低，考虑其原因可能与入组患者年龄偏小、病程短、合并肥胖(7例，16.28%)比例低有关。研究显示，发作性睡病患者易合并肥胖，考虑与饮食习惯、睡眠增多及日间活动少等因素有关。肥胖是OSAHS最主要的原因之一，所以发作性睡病患者易合并OSAHS。⑥合并PLMS：51.16%的患者合并PLMS，大部分腿动不伴脑电觉醒，对睡眠连续性无影响。研究发现，近33%的发作性睡病患者夜间睡眠中合并PLMS，主要在REM睡眠期出现[20]。虽然发作性睡病患者合并PLMS的比例较高，但研究发现，降低夜间PLMS指数并不能改善患者夜间睡眠情况，说明PLMS在发作性睡病患者夜间睡眠紊乱中并不是一个关键因素。

综上所述，青少年发作性睡病患者夜间睡眠紊乱主要表现为入睡潜伏期短、多梦、睡眠浅、易觉醒，容易合并RBD、OSAHS、PLMS。虽然夜间睡眠紊乱通常与日间过度嗜睡有关，但发作性睡病患者中夜间睡眠紊乱在白天嗜睡中的作用及其对比结果的研究数量有限，尚不能清楚的描述这种关系。因此，需要进一步研究来阐明这一关系，并解决直接治疗夜间睡眠紊乱是否会对日间过度嗜睡产生影响的问题。