胃癌免疫治疗的研究进展

汤佳琦，胡楠，张竞舟，洪义东，卞保祥，宋子琰，吴风雷

徐州医科大学附属连云港医院，江苏连云港222060

胃癌的传统治疗包括手术、放疗和化疗。由于胃癌临床症状不典型，起病隐匿，大部分患者确诊时已处于晚期，患者5年总体生存率较低。随着医学技术的进步，靶向治疗、血管生成治疗以及免疫治疗已成为传统治疗之外的新型治疗方式。免疫疗法通过作用于患者自身的免疫系统，进而达到抗肿瘤效果。随着免疫治疗的不断发展，其在胃癌中的应用成为研究热点。目前，胃癌免疫治疗主要包括非特异性免疫增强剂疗法、免疫检查点抑制剂疗法、过继免疫细胞疗法、溶瘤病毒疗法、肿瘤疫苗疗法等。现将上述治疗方法的研究进展综述如下。

1 非特异性增强剂疗法

非特异性增强剂属于免疫调节剂，其作为辅助药物，通过联合其他治疗方式来增强体内免疫应答，从而提高疗效。临床常用的非特异性增强剂包括细胞因子(CK)和香菇多糖。

1.1 CK CK是免疫细胞在各种因素的刺激下产生的小分子蛋白质，包括细胞白介素(IL)、干扰素(IFN)和肿瘤坏死因子(TNF)等。IL-2是临床常用的CK之一，其主要作用是促进免疫细胞增殖，诱导多种CK生成，促进自然杀伤细胞(NK)增殖，增强机体抗肿瘤能力。据报道，高剂量的IL-2或IL-2联合淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)能够介导转移性肾细胞癌、黑色素瘤、结直肠癌等晚期癌症患者的肿瘤消退[1]。另有研究显示，IL-2联合化疗治疗晚期胃癌的近期总有效率为69.2%，显著高于单纯化疗组的44.0%[2],这提示IL-2联合化疗能够提高胃癌化疗的有效率。

1.2 香菇多糖 香菇多糖是从香菇中提取的一种葡聚糖。研究已证实，香菇多糖能够调节胃癌患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α等CK的分泌，改善淋巴细胞、树突状细胞(DC)、NK等免疫细胞活性，提高免疫功能，杀伤肿瘤细胞[3，4]。

研究认为，胃癌的发展与辅助性T淋巴细胞的两种亚群Th1、Th2失衡有关。正常状态下Th1与Th2相互拮抗，处于平衡状态。胃癌患者体内Th1细胞能向Th2细胞发生偏移，形成以Th2型为主导的免疫抑制状态[5]。香菇多糖能够改善Th1/Th2平衡，诱导Th1型免疫反应，进而调节免疫细胞因子分泌[6]。

目前香菇多糖已广泛应用于胃癌的临床治疗。在香菇多糖联合XELOX化疗方案(奥沙利铂+卡培他滨)治疗晚期胃癌的临床研究中，香菇多糖组的客观有效率为78.79%，生活质量改善率达到84.84%，较对照组分别高出30.3%、21.21%[7]。这表明香菇多糖联合化疗对晚期胃癌患者具有较好的治疗效果，为胃癌患者的治疗带来了新机遇。

2 免疫检查点抑制剂疗法

免疫检查点是一类在免疫应答系统中起类似“刹车”作用的因子，一方面能够调节免疫反应的过度激活，以防止对自身组织造成伤害，另一方面通过维持对自身抗原的免疫耐受，防止自身免疫性疾病的发生。肿瘤细胞利用免疫检查点负性调节的特点，抑制免疫T细胞的活化及增殖，形成免疫抑制性微环境，从而逃避免疫系统的识别与攻击。免疫检查点抑制剂疗法通过单克隆抗体特异性结合肿瘤细胞或免疫细胞表面的免疫检查点，阻断负性调节，重新激活免疫系统以杀伤肿瘤细胞。在所有的免疫检查点抑制剂(ICIs)中，研究最多的是针对细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)、程序性死亡受体1(PD-1)和程序性死亡受体配体1(PD-L1)的抑制剂。

2.1 PD-1/PD-L1抑制剂 PD-1广泛表达于多种细胞，如T细胞、B细胞、单核细胞、DC和自然杀伤T细胞等。PD-L1作为PD-1的配体，表达在抗原呈递细胞及多种肿瘤细胞上，与PD-1结合能持续激活免疫抑制性信号通路，逃脱机体免疫系统的监视，促进肿瘤发生免疫逃逸。因此，阻断PD-1/PD-L1结合可以逆转免疫抑制，增强自身免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤功能。目前，针对PD-1的Pembrolizumab、Nivolumab，针对PD-L1的Avelumab、Atezolizumab、Durvalumab已在黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、宫颈癌、霍奇金淋巴瘤、泌尿上皮癌、头颈部肿瘤及微卫星不稳定实体肿瘤中取得了显著的临床疗效[8]。

2.1.1 Pembrolizumab Pembrolizumab目前已被批准用于晚期胃癌二线或二线以上治疗。Fuchs等[9]报道，259例患者接受Pembrolizumab治疗后，客观缓解率(ORR)为11.6%，6个月总生存期(OS)为46.5%，12个月OS为23.4%，PD-L1阳性及阴性的患者ORR分别为15.5%、6.4%。表明Pembrolizumab治疗晚期胃癌效果较好且作用持久，而PD-L1高表达的胃癌患者可获得更好的临床疗效。

研究表明，PD-L1在正常胃组织中几乎不表达，而在胃癌组织中呈高表达[10]。此外，不同胃癌分子分型的PD-L1表达情况也不尽相同。其中微卫星不稳定型、EB病毒阳性胃癌患者PD-L1表达更高。PD-L1的差异表达缩小了Pembrolizumab在胃癌免疫治疗中的应用范围，因此，为使更多晚期胃癌患者从免疫治疗中获益，需要寻找其他更加精准的生物靶标。

2.1.2 Nivolumab Nivolumab被作为胃癌三线治疗推荐写入日本胃癌治疗指南。Kang等[12]对493例既往接受过两种或两种以上化疗方案的晚期胃癌/胃食管结合部癌(GC/GEJ)患者分别给予Nivolumab及安慰剂治疗，随访2年两组的中位OS分别为5.26、4.14个月，其中第1年总生存率分别为27.3%、11.6%，第2年为10.6%、3.2%。这表明Nivolumab对既往接受过治疗的GC/GEJ患者具有较好的抗肿瘤活性，晚期胃癌患者可以明显获益。Nivolumab联合紫杉醇+雷莫芦单抗作为二线治疗进展期胃癌的多中心Ⅰ/Ⅱ期研究结果显示，ORR为37.2%，6个月无进展生存率为46.4%，中位PFS为5.1个月[13],表明Nivolumab联合其他治疗药物可能会成为晚期胃癌治疗的新方式。

2.1.3 Avelumab Avelumab是一种完全人源化的PD-L1 IgG1单克隆抗体。一项Ⅱ期临床试验将151例GC/GEJ患者分为两组，一组为一线治疗后病情控制的患者，给予Avelumab作为替代维持治疗；另一组为一线化疗后进展的患者，给予Avelumab作为二线治疗。结果显示，两组ORR分别为9.0%、9.7%，中位PFS为12周、6周，提示Avelumab对GC/GEJ患者具有一定的疗效[14]。目前针对进一步比较Avelumab与传统一线、三线化疗对GC/GEJ患者临床疗效的两项Ⅲ期临床试验NCT02625610、NCT02625623仍在进行中[15]。

此外，针对PD-L1的另外两种抑制剂Atezolizumab、Durvalumab的多项临床试验，如NCT03421288、NCT03751761等，均处于招募阶段。

2.2 CTLA-4抑制剂 CTLA-4是一种表达于T细胞表面的小分子，在CD4+和CD8+T细胞中早期过表达，负性调控T淋巴细胞活化[16]。CTLA-4抑制剂可特异性与CTLA-4结合，解除CTLA-4对T细胞活化的抑制，进而杀伤肿瘤细胞。目前CTLA-4抑制剂主要包括Ipilimumab和Tremelimumab。

2.2.1 Ipilimumab Ipilimumab于2011年被FDA批准用于治疗晚期黑色素瘤。针对胃癌的Ⅱ期临床试验NCT01928394结果显示，Nivolumab组、Ipilimumab联合Nivolumab组的ORR分别为14%、26%，表明Ipilimumab联合治疗对晚期胃癌可能有较好的疗效，但是Ipilimumab单药治疗胃癌的疗效目前尚不明确。

2.2.2 Tremelimumab Tremelimumab已被多项临床试验证实对恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、恶性间皮瘤、胃食管癌等有一定疗效[17]。Ralph等[18]开展的一项Ⅱ期临床试验中，18例GC/GEJ患者接受了Tremelimumab治疗，结果显示其中位生存期仅为4.8个月，整体疗效并不理想。但值得注意的是其中1例患者获得了持久且显著的疗效，OS已超过32.7个月。该研究提示Tremelimumab可能对胃食管癌中某种亚型具有较好的疗效，因此筛选合适的人群对免疫治疗具有重要意义。

3 过继免疫细胞疗法

过继免疫细胞疗法是将体外扩增的具有杀伤肿瘤细胞的免疫细胞回输体内，进而增强机体免疫功能，达到抗肿瘤的作用。常见的过继免疫细胞包括淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)等。LAK、CIK因缺乏肿瘤靶向性，临床上常与化疗联合治疗；而TILs能特异性识别肿瘤细胞，对恶性黑色素瘤、肺癌、肾癌等具有肯定的疗效。但目前TILs的获取、扩增及制备较困难，限制了其在胃癌领域中的应用。目前常见的过继免疫细胞疗法包括嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)及T细胞受体嵌合型T细胞(TCR-T)免疫疗法。

CAR-T免疫疗法是指通过基因工程技术使T细胞表面表达能够特异性识别肿瘤细胞抗原的受体。单克隆抗体3H11(mAb-3H11)对胃癌细胞具有较高的特异性结合能力。mAb-3H11的单链可变片段即scFV-3H11，与天然抗体具有相似的活性，负载scFV-3H11的CAR-T能够降低体内胃癌细胞系的肿瘤负荷，提示mAb-3H11可能具有胃癌诊断或治疗的潜力[19]。

TCR-T免疫疗法是指将特异性识别肿瘤抗原的TCR基因转导至患者外周血T细胞中。目前，TCR-T免疫疗法在黑色素瘤、滑膜肉瘤、食管癌、多发性骨髓瘤等实体瘤中治疗中获得了令人振奋的结果[20～22]。目前TCR-T疗法在胃癌领域中的研究还处在初步阶段，NCT03941626、NCT03638206、NCT03190941均处于招募状态。

4 溶瘤病毒疗法

溶瘤病毒是一种专门针对肿瘤细胞的病毒，其选择性杀伤肿瘤细胞而不会伤害正常细胞。溶瘤病毒分为两类：第一类是在正常人体中不具有致病性，只在癌细胞中进行复制的自然复制病毒，如细小病毒、黏液瘤病毒、呼肠孤病毒、新城疫病毒和塞内卡谷病毒；第二类是通过基因改造作为疫苗或载体使用的病毒，如脊髓灰质炎病毒、麻疹病毒、痘苗病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和疱疹性口炎病毒。目前用于癌症治疗的溶瘤病毒主要有Rigvir、Oncorine H101和T-VEC，其中Rigvir是首个被批准进入临床使用的溶瘤病毒。一项关于胃癌的体外研究发现，Rigvir能够降低人胃腺癌细胞的生存能力[23]，提示Rigvir可能在胃癌治疗中发挥一定的疗效。此外，Jun等[24]报道，采用新型基因工程牛痘病毒携带人碘化钠(hNIS)基因GLV-1 h153是一种表达hNIS蛋白的高效溶瘤病毒，其用于治疗胃癌能够有效抑制肿瘤生长，甚至使肿瘤消退。

研究显示，溶瘤病毒加入肿瘤组织微环境后，在发挥作用的过程中能够释放大量细胞因子和驱化因子。IFN是溶瘤病毒释放的细胞因子之一，它能够通过反调节作用增加免疫检查点(如PD-L1)的表达，这为溶瘤病毒与免疫检查点抑制剂联合治疗提供了理论基础。溶瘤病毒具有靶向性好、安全性高及不良反应相对较少等优点，这使其成为最具有发展前景的肿瘤治疗手段之一;但制作复杂、临床操作难度大等特点又让溶瘤病毒难以在临床上充分开展。

5 肿瘤疫苗疗法

肿瘤疫苗疗法属于主动免疫疗法，通过将肿瘤抗原导入患者体内的方式激活患者自身的免疫系统，诱导机体免疫应答，从而控制或清除肿瘤细胞。肿瘤疫苗主要包括肿瘤细胞疫苗、DC疫苗、多肽疫苗、基因工程疫苗等。

早期肿瘤疫苗的研发主要针对的是肿瘤相关抗原。肿瘤相关抗原是一种正常细胞及肿瘤细胞均存在的抗原，如HER-2/neu。有研究将负载HER-2/neu的DC疫苗用于治疗9例HER-2过表达的胃癌患者，其中1例患者肿瘤指标较前下降，获得临床部分缓解[25]。该研究并未得到较好的临床数据，提示肿瘤相关抗原疫苗因缺乏特异性，临床治疗中存在一定局限性。

近年来，随着“个体化治疗”的提出，越来越多的肿瘤疫苗研究涉足肿瘤新抗原领域。肿瘤新抗原是由肿瘤细胞突变基因编码的新生抗原，这些抗原经酶解之后形成多肽片段,通过DC细胞递呈给T细胞，形成特异性识别肿瘤的活化细胞。2017年Nature上同期发表的两项独立Ⅰ期临床试验分别展示了针对肿瘤新抗原的个体化疫苗在恶性黑色素瘤治疗中的巨大成功[26，27]。Chen等[28]综合分析了942个胃癌样本的外显子组测序数据，共检测到74 864个新抗原；并发现显著突变基因，如PGM5、TP53、TRIM49C、PIK3CA等，能够携带更多的新抗原。由于这些新抗原可覆盖一定比例的胃癌人群，因此在胃癌的肿瘤疫苗疗法中可能具有潜在的临床应用价值。

免疫治疗作为一种新型的肿瘤治疗方式，在临床上的应用蕴藏着巨大的潜能。非特异性免疫增强剂疗法、免疫检查点抑制剂疗法、过继免疫细胞疗法、溶瘤病毒及肿瘤疫苗疗法的出现给胃癌患者带来了更多的选择和希望。推进免疫治疗与其他治疗的联合使用，扩大适应人群，降低不良反应，能够使更多患者从中获益。