无管化经皮肾镜取石术的研究现状及进展

于管天（综述），李学德（审校）

解放军924医院泌尿外科，广西桂林541002

经皮肾镜取石术（PCNL）已逐渐取代传统开放手术成为治疗上尿路结石的主要手术方式。但传统PCNL术后留置肾造瘘管及输尿管支架管带来的诸多问题，让国内外学者为改进这一技术做出不少尝试。目前PCNL有两大发展趋势，微创化和无管化。无管化PCNL于1984年由Wickham等首次提出。近年来随着手术器械的改进、手术经验的积累及患者对术后快速康复的需求，国内外应用无管化PCNL的报道渐渐增多。无管化再一次受到专家学者的重视。

1 无管化PCNL发展历程

无管化PCNL的发展经历了被重视-不被重视-重新被重视的曲折过程。1976年PCNL的概念被首次提出，1981年Wickham等对手术方式正式命名，并于1984年首次提出无管化经皮肾镜概念。1986年有学者报道了2例行PCNL患者，因未在正常位置留置造瘘管，术后发生严重血尿和尿外渗情况，再次重新留置输尿管内支架管并输血。之后，无管化PCNL在临床应用沉寂了一段时间。直至1997年，将无管化PCNL与传统留置肾造瘘管的PCNL相比，发现无管化PCNL具有较大优势。因此，无管化PCNL再次受到国外学者重视。随着碎石器械的改进及肾穿刺定位扩张技术的提高，近年来有关无管化PCNL的临床应用逐渐增多。

2 无管化PCNL的形式

目前文献报道的无管化PCNL主要有留置输尿管内支架管的无管化PCNL、留置输尿管外支架管的无管化PCNL、留置带线的双J管的无管化PCNL、留置导丝的无管化PCNL、完全无管化PCNL5种形式。

3 无管化PCNL的适应证

目前对于无管化PCNL的适应证目前尚未形成统一的意见。早期的观点认为，无管化PCNL主要适用于单通道、患者年龄20～40岁、结石直径＜3 cm、手术时间＜2 h、术中出血少、无须行经皮肾穿刺二次取石患者。随着手术器械的改进和医师操作水平的提高，近年来其临床适应证有逐渐放宽的趋势。Falahatkar等［1］研究证实了鹿角形结石患者行无管化PCNL的安全性和有效性。Iqbal等［2］认为，对经过选择的儿童患者行无管化PCNL是安全的。Ozturk等［3］提出，完全无管化PCNL对符合适应证的老年患者行是安全的。Pillai等［4］研究证实，双侧同时行无管化PCNL也是可行的。而Istanbulluoglu等［5］则认为，孤立肾、多通道、双侧PCNL患者不宜行无管化PCNL。目前较为一致的意见认为，无管化PCNL可适用于术前无严重感染、无肾积脓、肾功能正常，结石远端无梗阻；术中无严重出血、无集合系统穿孔或严重尿外渗；结石相对简单、无残留或者残留结石小于4 mm等非复杂经皮肾镜手术患者。

4 无管化PCNL的优点、并发症及处理

相对于传统PCNL，无管化PCNL有诸多优点：无造瘘管的牵拉感，术后疼痛减轻；无管道与外界相通，减少了感染机会；无须再拔造瘘管，减少尿漏发生率；缩短住院时间、节省医疗费用而不增加并发症。孔德志等通过比较无管化PCNL与标准PCNL后认为，无管化PCNL可减轻患者术后疼痛，缩短住院时间，且不增加术后并发症发生率［6］。无管化PCNL组患者术后3 h VAS评分（2.42±0.51对4.68±1.59，t=8.560，P＜0.05）、镇 痛 药 物 应 用 量（51.57±20.96对84.28±29.63，t=5.700，P＜0.05）、住院时间（5.48±1.93对7.11±1.24，t=4.494，P＜0.05）显著低于标准PCNL。

术后出血是PCNL的常见并发症，可能与手术操作、肾内感染、肾脏手术史等因素有关。另外也有不少学者指出，穿刺通道大小、扩张鞘的粗细对术后出血也有一定影响［7-9］。少量的出血通常可采取保守治疗。Lojanapiwat等［10］报道，行无管化PCNL的37例患者中2例发生术后出血，均通过保守治疗后止血。Abbott等［11］认为，使用凝血酶浸泡的明胶海绵封堵穿刺通道可减少出血。Gupta等［12］研究发现，术后采用丝线直接缝合穿刺通道，效果良好。如术后出血经上述处理及输血后仍未纠正，及时行DSA止血是目前最佳的方法。若仍无效，则考虑行开放止血，必要时行肾切除术。对于穿刺通道出血，Jou等［13］尝试沿安全导丝对通道内出血点电凝止血。

尿源性脓毒症是最严重的并发症之一。有研究认为，结石合并感染、术中灌注压过高、手术时间过长、选择多通道是无管化PCNL患者并发尿源性脓毒症的术中危险因素［14-18］。临床上应以预防为主。PCNL术前积极控制尿路感染、术中严格控制手术时间、保持较低的集合系统内压等。一旦发生脓毒症，应立即给予足量、有效的广谱抗生素，同时注意留取血尿培养，在感染控制后根据细菌培养及药敏结果，选用敏感抗生素，进行降阶梯治疗。发生休克时，积极抗休克治疗。

5 无管化PCNL的手术要点

行无管化PCNL术前，应仔细筛选病例，确定患者能否接受该手术方式。Sofer等［19］指出，残留结石和严重出血是导致无管化PCNL失败的两大原因。因此，除仔细筛选病例，还需熟练的PCNL操作技术。术前行影像学检查，精细评估结石情况，确定穿刺的目标盏；根据患者具体情况选择通道大小；进针尽量选择从肾盏穹窿部、中盏入路，并沿肾盏长轴方向前行；术中力求精细操作，注意控制手术时间，术中需予X光透视进行残石检查；手术结束时，注意观察有无活动性出血并止血，在低灌注压下退镜。出血较多，短时间内无法控制时，应及时安置肾造瘘管或双J管。

6 小结和展望

目前无管化PCNL的适应证和禁忌证仍然处于研究探索阶段。随着先进设备的出现和新材料的使用及手术操作技术的娴熟，无管化PCNL的适应证会进一步放宽，甚至可能在门诊行完全无管化PCNL术。虽然无管化PCNL有诸多优点，但也存在术后出血、尿源性脓毒症等并发症。积极探索并发症更少、更经济、安全有效的无管化PCNL形式将是无管化PCNL未来的发展趋势。