新型冠状病毒肺炎疫情期间手术室在清单式管理下的安全防控护理质量

姚英，钱莹珊，汤爱玲

同济大学附属同济医院手术室，上海200065

在新型冠状病毒肺炎疫情期间，不可避免面临患者多、病种复杂、人员流动性大等特点。虽然针对此次疫情采取了历史上最为严格的隔离、封闭等管理措施，但手术室作为患者接受手术治疗及抢救病员的重要场所，在新型冠状病毒肺炎疫情突发来临之际，仍承担部分患者外科急诊或择期手术治疗来挽救其生命。此次疫情的扩展不仅给医务人员和患者的健康造成严重的威胁，也为手术室疫情防范拉响警报。

新型冠状病毒肺炎由一种未曾在人类中发现的冠状病毒引起，患者的临床表现多以发热开始，可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状。主要传播途径为飞沫传播和接触传播，但在环境相对封闭、长时间暴露于高浓度病毒状况下，也存在气溶胶传播的可能，人群普遍易感［1］。2020年1月30日世界卫生组织（WHO）宣布将新型冠状病毒肺炎疫情列为国际关注的突发公共卫生事件［2］。2月11日，WHO正式将造成肺炎疫情的新型冠状病毒引起的疾病命名为2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。3月11日WHO宣告COVID-19为全球大流行疾病［3］。关于该疾病的起源、流行病学、人类传播持续时间和疾病临床谱等方面的知识存在较多空白［4］，初步估计该疾病住院病例死亡风险为14%，疫情初期每7.4 d感染规模就扩大1倍［5-6］。我国将新型冠状病毒肺炎纳入传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施［7］。

护理清单式管理是指针对护理质量管理活动，分析流程，建立管理台帐，并对护理流程内容进行细化、量化，形成清单，它方便快捷地反映出动态化的痕迹，能追溯到整个护理质量管理过程的来龙去脉［8］。2007年手术安全清单（Safe Surgery Checklist）项目在全球遴选8家医院进行测试，结果8家试点医院术后严重并发症发生率下降36%，术后死亡率下降了47%。可见清单式管理的运用能有效提高医疗、护理服务质量。

疫情就是命令，防控就是责任。随着防控形势严峻度居高不下，加强手术室安全防控护理质量管理，建立健全有效的防控制度，采取清单式管理，执行安全的操作规程，针对性的防范措施，将有助于防止和减少疫情期间不必要的伤害事故发生。笔者科室按照“科学防控，闭环管理，量化到人”的导向，自2020年2月建立了《疑似或确诊新型冠状病毒感染患者手术安全防护执行清单》、《疑似或确诊新型冠状病毒感染患者手术防护物资管理清单》和《疑似或确诊新型冠状病毒感染患者手术防护物资使用清单》，整个防控任务实现清单式管理、条目式落实，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

疫情期间手术室开设15间手术间，设立特殊感染专用手术间1间，为负压手术间。2020年1月31日—3月27日，手术室共实施手术1 665例。其中有直接或间接疫区接触史，有发热或胸部CT有肺炎影像学表现，体温≥37.3℃，返沪≤14 d患者的手术为6例（男性2例、女性4例），年龄28～78岁，损耗的防护物资分别是防护服（GB19082-2009）30套、N95口罩（GB19083-2010）38个，一 次 性 外 科 口 罩（YY0469）42个、一次性隔离手术衣16件。

1.2 方法

1.2.1 成立新冠手术患者安全联动指挥组，设立手术室新冠专项工作小组

参照国家关于加快突发公共事件卫生应急体系建设和发展的指导意见［1］，医院迅速制定完善应急管理指挥决策。在院长领导下，成立由医务处、院感办及护理部组成的新冠手术患者安全联动指挥组，联动重点科室，包括手术室，麻醉科，各外科手术科室，外勤工勤组与物资设备处进行全院新冠手术患者的统筹协调管理。手术室专门成立新冠专项工作小组，组长1名，由手术室护士长担任，主要负责新型冠状病毒肺炎疫情期间手术室管理协调工作及安全防护护理质量的督导工作，制定手术室新型冠状病毒肺炎感染预防与应急预案，并集合手术室骨干护士成立3个梯队。分别由护理质控组、专科组组长及感控消毒组成立应急小队、联络小队及消毒小队，形成“三足鼎立”阵型。各个小队各司其职，应急小队组主要负责手术协调，并对手术工作人员进行现场技术指导及培训工作。联络小队负责各类仪器设备、医疗物资的准备，及患者转运、标本运送等工作。消毒小队主要负责手术室环境保洁、感染管理宣传、培训和督查工作。

1.2.2 发挥新冠专项工作小组职能，梳理相关工作制度及流程

手术室护士长启动紧急部署，在疫情非常时期，通过线上模式，第一时间组织小组成员共同解读新型冠状病毒肺炎诊疗方案、新型冠状病毒肺炎防控方案和医疗机构内新型冠状病毒肺炎防控与技术指南。根据相关性指导性文件制定了疫情期间手术患者疑似或确诊新型冠状病毒感染手术管理制度及工作流程和手术室医疗防护物资管理制度。确保了疫情期间手术室救治工作的正常有序开展，既保证了为每一位手术患者提供治疗和护理，也避免了手术室医护自身感染的发生，确保了护理安全。

1.2.3 以政策性文件及标准化文件为指导，制定疑似或确诊新型冠状病毒患者手术安全防护系列清单

（1）《疑似或确诊新型冠状病毒感染患者手术安全防护执行清单》

针对特殊手术患者，根据国家卫生健康委出台的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第1版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎治疗方案（试行第五版修正版）》、《WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范》、《GB15982-2012医疗消毒卫生标准》等相关性文件，并参照北京协和医院手术室编制的《疑似或确诊新型冠状病毒患者手术安全防护执行清单1.0》，制定上海市同济医院手术室《疑似或确诊新型冠状病毒患者手术安全防护执行清单》。内容：手术患者基本信息（姓名、住院号、科室）、手术日期、手术参与人员（手术医生、麻醉医生、手术室护士），按术前阶段（沟通上报、患者转运、手术间准备、物资准备、人员防护），术中阶段（术中注意事项、病理标本转运），术后阶段（术后患者转运、器械处理、房间终末处理、人员要求）分为三部分。每部分包含若干项护理措施，分别由各组小队对应承担职责：（1）应急小队——护理质控组（内巡回、洗手护士）承担术前阶段；（2）联络小队——专科组组长（外巡回）承担术中阶段；（3）消毒小队——感染消毒组（终末消毒）承担术后阶段，并根据项目实施情况直接对相应的检查项目“是”或“否”进行打“√”，依次如实记录，签名。

（2）《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资管理清单》及《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资使用清单》

经院医务处、护理部、手术室、物资设备处共同商定，在医院有限的防护物资库存中，为手术室调拨每台疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资，以满足10名参与手术人员每台手术所需的防护器材，并根据《关于支持新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控有关税收政策的公告》（财政部税务总局公告2020年第8号）相关要求及工信部公布疫情防控重点保障物资（医疗应急）清单制定上海市同济医院手术室《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资管理清单》和《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资使用清单》。管理清单内容：日期、防护物资品种及数量、交班者签名、接班者签名，由联络小队——专科组组长负责每日清点。使用清单内容：日期、病区、床号、姓名、防护物资品种及数量、使用者签名，由应急小队——护理质控组负责每台手术使用登记。主要防护物资数量：防护服（GB19082-2009）10套、N95口罩（GB19083-2010）10个，可反复消毒护目镜（GB/T14866）10个，全面具（3M6800）6个，全面具耗材6个，一次性外科口罩（YY0469）10个、一次性隔离手术衣10件，所有防护物资均符合国家有关新冠肺炎的感控要求。

1.2.4 严格手术患者筛查标准与流程，及时启动清单式防控管理策略

术前准备期间，对所有手术患者执行常规检查及流行病学筛查：（1）询问流行病学史，并查看患者及其委托人随申码；（2）严格监测体温及进行胸部CT检查；（3）术晨对进入手术室的患者进行体温测量；（4）须完善签署《上海市同济医院新型冠状病毒感染肺炎防控期间住院患者承诺书》。对于特殊手术患者（有发热或胸部CT有肺炎影像学表现时、体温≥37.3℃、返沪≤14 d的患者），因特殊情况需要手术，应由手术科室科主任汇报医务处（工作时间）/总值班（非工作时间），须有院内新冠肺炎防控专家组会诊已经排除新冠肺炎的会诊记录，方可安排手术，并按新冠肺炎疫情期间的防控要求，及时启动清单式防控管理策略，采用《疑似或确诊新型冠状病毒患者手术安全防护执行清单》、《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资管理清单》和《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资使用清单》落实安全防护。

1.2.5 扎实开展系统化全员培训，提升手术室防控战斗实力

采用线上和线下相结合的方式，对手术室全体护理人员开展新冠病毒防护知识、工作制度及各类清单的培训。线上学习以自主学习为主，应急小队根据《普陀区公共卫生队伍规范培训系列视频教材》，自行拍摄录制《手术室穿脱防护服操作流程》视频，以微信群为依托，供参与手术的医护人员共同学习。线下培训以集中学习为主，重点强化应急防控能力。3个梯队的护理人员通过组织工勤人员和护理人员进行应急演练，提高对制度流程及规范操作的实际运用能力。由于疫情防控责任重大，手术室相关防疫培训均要求全员覆盖、人人掌握。培训结束后，及时进行相关内容的理论考核与技能考核，考核合格后方可上岗。

2 结果

按照“科学防控，闭环管理，量化到人”的导向，构建的疑似或确诊新型冠状病毒患者手术安全防护系列清单，明确了各自职责，完善了防疫期间工作制度及流程，保证了手术防护物资配备充足，有效地保护了手术患者安全和手术医护人员的自身安全。截至2020年3月27日，手术室共计开展12名特殊患者的手术治疗，所有患者均顺利完成手术，无1例疑似患者因手术导致新型冠状病毒肺炎被感染，无1例手术医护人员感染的记录，防护物资管理与使用数目清点一致。

3 讨论

洁净手术室可以说是双刃剑，防护得好非常安全，如果防护不到位，密闭的手术室将成为最危险的环境［10］。在应对此次2019-nCoV疫情时发现，手术室安全防护工作开展涉及科室多，范围广，操作人员多。面对如此严峻的形势，基于清单式的管理能充分应对手术室护理质量的相关问题，有效实施疫情防控，提高手术室护理工作效率与工作质量。

3.1 清单式管理可以有效实施疫情防控

清单式管理是理性选择后的思维工具，突出关键环节，具有导向性、计划性、调控性和反馈性的特点。可帮助护士记忆关键步骤，清晰列出操作过程中必不可少的基本步骤。在疫情期间，手术室作为重点防疫部门，承担了挽救生命与疫情防控的双重重任。由于防控工作内容较多，加之工作方法不断改进，手术室医护人员可能会忽视某些细节问题，而通过清单式管理，可以实现划片包干、责任到人，全覆盖、多轮次监督检查，确保防控措施做实做细［11］。虽然本研究完成的特殊手术患者例数不多，但是每一次安全的手术，都具有十分重要的意义，是推进疫情防控工作的实践经验。所以，清单式管理可以有效实施疫情防控，促进手术室正常医疗服务工作的顺利开展。

3.2 清单式管理可以提高手术室护理工作效率

疫情期间，各类资源的合理配置与充分应用是各项工作有序进行的根本。本研究所采用的清单式管理方法在物资与人力管理方面均体现了较好的实用性。

在物资管理方面，通过建立《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资管理清单》和《疑似或确诊新型冠状病毒手术防护物资使用清单》，对物资管理各个环节进行梳理，控制手术室防护物资的基础管理，并以列表式清单指导手术室防护工作的开展，积极发挥好防护物资的最大保障功能。同时，物资清单式管理不仅能指导护理人员完善物资管理工作内容，还能对护理人员进行工作及任务分配和考核，具有积极的推进作用和指导意义［12］。

在人员管理方面，通过参考系列清单具体内容，细化分解各项疫情防控工作任务，以“责任固定”排班模式结合科室的专业性进行弹性排班，及早做好用人计划［13］，统筹调配手术室护理人员。同时，对相关人员开展全方位培训，提高了手术室护理人员专业技术水平和应急处理能力，确保了双轨治疗的高效有序。

充足全面的防护物资供应是保障医疗活动顺利进行的重要支持，而统筹兼顾、动态调整的人力资源管理则是推进医疗活动有序开展的主要力量。本研究采用的新型冠状病毒肺炎疫情期间手术室清单式管理方法，在实践过程中切实体现了便捷、安全、高效的特点。

3.3 清单式管理可以提高手术室护理工作质量

随着新型冠状病毒肺炎研究的日益深入，当前疫情防控工作依据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》执行［14］，关于该病的诊断目前采用的是《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［15］。手术室需要依据指导性文件的陆续出台和成功经验的不断累积对清单建立“动态式”的管理控制。正因为清单式管理能“动态式”反映管理中的状况，所以须持续改进，让各式清单始终确保安全、准确和稳定，措施细化、力度加强、责任压实，有力地维护手术室防护秩序，确保防控措施执行到位，提升手术室整体护理质量。