脊髓型颈椎病患者全椎板减压侧块螺钉固定术后颈椎曲度变化及其对临床疗效的影响

江仲超，袁宇飞，田金辉，李晓东，苗洁

邯郸市中心医院，河北邯郸056001

脊髓型颈椎病(CSM)是临床常见的一种退行性疾病，占颈椎病总发生率的10%～15%，主要表现为四肢麻木无力、行走困难、持物不稳、腱反射亢进，严重者可出现二便功能障碍[1]。脊髓减压术是治疗CSM的有效方法，对脊髓压迫≥3个节段的CSM主要采用后路减压手术，常用的术式有单开门椎管扩大成形钛板固定术[2]、全椎板减压侧块螺钉固定术[3～6]等。与微型钛板相比，侧块螺钉对颈椎曲度的矫正效果更好，尤其对伴有颈椎曲度不良的患者，能较好地恢复颈椎序列[4]。有学者[5，6]发现，采用侧块螺钉固定虽然可以增加颈椎的稳定性，但长节段的整体固定会导致颈椎运动节段丢失，术后患者颈部僵硬及屈伸活动受限。李鹏飞等[6]发现，无论是采用单开门钛板固定还是全椎板侧块螺钉固定，术后颈椎曲度都会有不同程度的丢失。脊髓是在“弓弦原理”的作用下向后漂移的，而术后颈椎曲度的改变是否会对脊髓漂移距离、神经功能恢复情况、轴性症状的发生、C5麻痹的发生产生影响目前少见报道。本研究将接受全椎板减压侧块螺钉固定术的CSM患者按照术后颈椎曲度大小进行分组，进而观察两组上述相关指标是否存在差异，从而明确CSM术后颈椎曲度的改变是否影响手术效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年1月～2018年6月在邯郸市中心医院行全椎板减压侧块螺钉固定术的CSM患者76例，男37例、女39例,年龄(57.0±13.1)岁。纳入标准：①经症状、体征及影像学资料诊断为CSM；②颈椎曲度正常，且脊髓受压节段≥3节；③随访时间>12个月，且手术前后影像学资料完整；④患者心肺脑功能尚可，能够耐受手术治疗。

1.2 术后颈椎曲度的测量及分组 根据Bordon法[7]测量患者术后颈椎曲度，根据颈椎曲度值将患者分为A组(0<颈曲值<7 mm)41例(53.9%)，B组(7 mm≤颈曲值≤17 mm)35例。

1.3 全椎板减压侧块螺钉固定术后疗效评价 ① C5水平脊髓后移距离：术后1周行颈椎正侧位X片、CT及MRI检查。采用高分辨率1.5T MR(Philips, Intera Achieva)扫描颈椎，在正中矢状位上测量C5水平脊髓后移距离：即术后颈5椎体后上缘与硬膜囊前缘的长度-术前两者的长度[8]。②CT横断面图像上每个减压节段椎板宽度：平均椎板切除宽度=(b1 + b2 + b3 +……bn)/n。b为单个减压节段椎板宽度。③神经功能恢复率：采用日本矫形外科协会(JOA)脊髓功能评分表(17分法)进行神经功能状态的评估[4～6]；神经功能恢复率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。

采用定期门诊复查及电话随访的方式对患者进行随访，随访时间>12个月，观察并记录神经功能恢复、颈椎曲度大小、轴性症状的严重程度、C5神经麻痹的发生情况。轴性症状评价：根据曾岩等[9]制定的标准评价。依据颈肩部疼痛严重程度及对生活的影响将轴性症状分为优、良、可、差。C5神经麻痹评价：术后无明显原因的三角肌和(或)肱二头肌麻痹，主要表现为轻度的肌无力，部分患者可出现C5支配的皮节区顽固性疼痛或感觉障碍[8]。

2 结果

2.1 两组性别、年龄、病程、固定节段、颈曲值比较 A组男18例、女23例，年龄(56.8±13.4)岁，病程(12.9±3.4)个月，固定节段：C3～722例、C3～613例、C4～76例，颈曲值(5.3±1.6)mm；B组男19例、女16例，年龄(57.3±12.8)岁，病程(13.5±3.8)个月，固定节段：C3～717例、C3～611例、C4～77例，颈曲值(11.7±4.3)mm。两组性别、年龄、病程、固定节段等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组颈曲值比较，P<0.01。

2.2 两组临床疗效比较 A组椎板切除宽度为(19.9±1.5)mm，B组为(20.6±1.7)mm，两组比较，P>0.05；A组脊髓后移距离为(1.8±0.4)mm，B组为(2.7±0.6)mm，两组比较，t=7.792，P<0.01。

A组JOA评分由术前的(7.5±1.3)分增加到术后3个月时的(12.3±2.5)分及末次随访时的(13.5±3.0)分；B组由术前的(7.7±1.2)分增加到术后3个月时的(12.6±2.7)分及末次随访时的(13.7±3.3)分，两组术后JOA评分均较术前升高(P均<0.05)；但不同时间点组间比较，P均>0.05。A组神经功能恢复率为63.2%±12.8%、B组为64.5%±13.7%，两组比较，P>0.05。

2.3 两组术后并发症发生率比较 术后1个月时，A组轴性症状严重程度为优、良、可、差分别为15、13、7、6例，B组分别为21、10、3、1例，两组比较，Z=-2.384，P=0.017。术后1个月时，A组发生C5神经麻痹4例(9.7%)，B组3例(8.5%)，两组比较，χ2=0.011，P=0.918。

3 讨论

颈椎后路减压手术临床应用较多，通过后方椎板的掀开或切除来缓解脊髓压迫，尤其对于多节段的脊髓受压、减压效果确切[2～6,8]。有文献[6]报道，单纯行全椎板切除的患者在术后的随访中最易出现颈椎曲度丢失或后凸畸形，接受颈后路内固定植入的患者其颈椎曲度亦有不同程度的丢失[6,10]。从解剖学及生物力学上，无论是单开门椎管成形术还是全椎板切除术均不同程度破坏棘突、椎板及韧带复合体等结构，使得颈后肌群的有效附着点丢失、肌肉的张力带作用减弱，不能维持原有的颈椎曲度而出现曲度丢失或变直[10，11]。用于测量颈椎曲度的方法有多种，如颈椎曲度指数法、Borden测量法、椎体质心测量法、C2-7 Cobb角测量法和Harrison测量法等，在这些测量方法中，以Borden测量方法的可信度最高[7]。根据Borden测量方法，正常颈椎曲度为7 mm≤颈曲值≤17 mm，<7 mm为颈椎曲度变直，>17 mm为颈椎曲度变大。良好的生理曲度可以使颈椎更富有弹性，活动时可以减轻振荡及缓冲应力，起到保护颈髓的作用[12]。

本研究结果显示，全椎板减压侧块螺钉固定术后颈椎曲度变小的CSM患者占纳入患者总数的53.9%(41/76)。术后一半患者会出现颈椎曲度异常的原因如下：①术中体位摆放不佳：俯卧位下躯干的位置高于头部，螺帽锁紧时不及时抬高头部并调整颈椎曲度，术后会出现颈椎曲度偏小。②术中钛棒的预弯曲度：术前颈椎曲度不良的患者可以通过增加钛棒弧度来纠正曲度不良[4]，若钛棒预弯曲度过小亦会影响到正常曲度的维持。③颈后肌群有效附着点的丢失及肌肉张力作用减弱：这也是诱发术后颈椎生理曲度减小的一个关键因素[10，11]。

术后颈椎曲度的改变是否会影响到患者的术后疗效呢？本研究结果显示，两组椎板切除宽度基本相同，但术后脊髓后移距离却存在明显差异，临床随访过程中两组JOA评分均有明显升高，与术前比较有显著差异，但两组间比较并无统计学差异。因此，神经功能的恢复效果主要与脊髓减压是否充分有关，术后颈椎曲度的大小并未影响到神经功能恢复的效果。有研究[13]报道，不同颈椎节段的脊髓横径存在显著差异，其中C5节段的脊髓横径最大，平均值为13 mm。因此在椎板切除时，其减压宽度只要要超过相应节段脊髓的横径即可。国外学者Klement等[14]将椎板切除平均除宽度控制在23.1 mm，而刘炳智等[8]则将椎板切除宽度进一步缩小到16.8 mm，术后亦获得显著的神经功能恢复。笔者认为，椎板切除后椎管的有效空间得到释放，硬膜囊在膨胀的同时亦会在张力作用下向后漂移，其漂移的距离是不同颈椎曲度所形成的张应力的一种影像学表现，而非脊髓是否充分减压的佐证。在本研究中，椎板切除宽度均超过19 mm，已超过脊髓横径，术后颈椎曲度只能影响到脊髓后移的距离，不会对患者神经功能的恢复产生影响。

轴性症状和C5神经麻痹形成的具体机制目前仍不清楚。文献报道肌肉起止点及关节囊的破坏、颈后肌群萎缩、颈椎曲度改变及节段失稳与轴性症状的发生有关[2～6,9～12]；而C5神经麻痹与神经根的缺血缺氧、节段性脊髓障碍、栓塞效应等多机制有关[8,14，15]。本研究中，A组术后轴性症状的严重程度明显高于B组，说明颈椎曲度丢失是导致轴性症状加重的又一因素。此外，A组有4例患者发生C5神经麻痹，B组有3例，两组神经根麻痹发生率比较无统计学差异。Radcliff等[15]发现，发生C5神经麻痹的患者其脊髓漂移距离明显增大，在C5水平已达到5.1 mm。刘炳智等[8]采用限制性椎板切除联合神经根管减压的方法来预防C5神经麻痹，术后随访效果显著。本研究中，两组脊髓后移的距离分别为(1.8±0.4)mm、(2.7±0.6)mm，远低于Klement等[14]报道中的5.1 mm的漂移距离，且C5神经麻痹的发生率无统计学差异。

综上所述，CSM患者全椎板减压侧块螺钉固定术后有半数出现颈椎曲度变小，颈椎曲度越小脊髓后移距离越短；颈椎曲度的变小与轴性症状的严重程度相关，而与神经功能的恢复及C5神经麻痹无明显关联。由于本研究所纳入的样本数较少，随访时间偏短，所得结论仍需大样本、多中心的随机对照研究加以证实。