对新型冠状病毒肺炎继发真菌感染的思考

刘伟，李若瑜

北京大学第一医院皮肤性病科真菌室，北京大学真菌和真菌病研究中心，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，皮肤病分子诊断北京市重点实验室，北京 100034

2019年底开始出现于武汉的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)已经扩散到全国，甚至在美国、日本以及欧洲一些国家也诊断出COVID-19患者。截至2020年2月11日，我国确诊病例已经超过4.4万，疑似病例接近2.1万；同时，每天仍然有超过 3 000 例新增确诊患者和一定数量的相关病死者[1]。2020年1月30日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)宣布将COVID-19疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”(public health emergency of international concern，PHEIC)。目前，全国COVID-19疫情的形势仍然十分严峻，积极抢救重症和危重症患者、治疗确诊患者、排除疑似患者、防止包括无症状者在内的各种传播，仍然是防控工作的重中之重。除了各级政府、各行业和部门动员起来组成医疗救治小组奔赴武汉实地援助以及世界各国和地区向武汉疫区提供物资援助外，医疗团体和行业组织在有关COVID-19的诊疗方案、病原体检测、新药临床试验、消毒防护和中医药诊治方案方面都提供了积极的建议或提出了良好的方案。譬如，国家卫生健康委员会提出的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》在不足1个月中已经更新到了第五版[2]，对于此次疫情的防控和患者的诊治都发挥了积极作用。

2020年1月29日，Lancet发表了我国学者关于“中国武汉新型冠状病毒肺炎99例患者的流行病学和临床特征”的描述性论文[3]。该文指出咳嗽、乏力、发热、呼吸困难等是非常重要的症状；胸部CT检查可有以肺外带为主的多发性小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发性磨玻璃样改变等特征；实验室检查可见外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞数减少，肝酶、肌酶、肌红蛋白增高，而且新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)核酸检测阳性。这是一篇非常重要的文献。值得注意的是，该文提到99例患者中有5例合并真菌感染，其中3例诊断为白念珠菌感染，1例为光滑念珠菌感染，另外1例黄曲霉培养阳性。鉴于《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》都未提及合并真菌感染的处理意见，我们通过公众平台向各界呼吁“警惕COVID-19继发侵袭性真菌感染”。受《微生物与感染》杂志主编约稿，很高兴借此机会谈谈对“COVID-19合并真菌感染”的思考。

1 警惕COVID-19继发侵袭性真菌感染

已经明确的是，发生在欧洲和美国的流感患者常合并侵袭性曲霉病，因而流感被认为是侵袭性曲霉病的独立高危因素[4]，流感病毒可能对呼吸道防御机制造成了直接攻击；严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)患者也有合并侵袭性曲霉病的现象，治疗肺炎过程中使用大剂量糖皮质激素被认为是侵袭性真菌感染的重要危险因素[5-6]。此次国家卫生健康委员会提出的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中，对于重症、危重症患者，建议收入重症监护室(ICU)，给予机械通气并依病情给予糖皮质激素不超过该用药剂量：甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)，3～5 d。在99例患者中[3]，血糖、肝酶、肌酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白存在不同程度增高，且多数重症患者年龄在≥60岁(据此次疫情中参与重症、危重症患者诊治的呼吸科和重症医学专业的专家介绍)，这些情况都是侵袭性真菌病发生的危险因素。另外，2019-nCoV是否可直接攻击人体呼吸道防御系统而使患者易受病原性真菌侵袭？值得进一步深入研究。

COVID-19可能继发真菌感染的病原体多为呼吸道条件致病真菌，最常见的为曲霉、肺孢子菌、隐球菌和毛霉。虽然念珠菌在免疫功能正常者多为气道定植菌或只引起气道感染，但是在重症监护的患者，因自身防御功能或局部微生态状态发生改变[7]，念珠菌可引起侵袭性感染[8-9](如念珠菌肺炎及念珠菌血症)进一步播散可导致全身多脏器感染。

因此建议：①对于COVID-19重症、危重症患者，真菌感染的监测重点为侵袭性肺曲霉病、肺孢子菌肺炎、隐球菌肺炎、中枢神经系统感染、肺毛霉感染、念珠菌血症及其他病原真菌感染；②对于有发热、呼吸道症状和影像学肺炎的普通型患者，可进行G试验和GM试验的定期监测。

真菌镜检和培养、血清学和分子生物学等检测方法的介绍及检测过程中生物安全防护方面的注意事项，可查阅北京大学真菌和真菌病研究中心的呼吁 “警惕COVID-19继发侵袭性真菌感染”[10]，面对COVID-19可能继发的侵袭性真菌感染，我们认为还应进行2019-nCoV和病原性真菌先进检测方法和灭活手段的研发。

2 加快重要病原性真菌先进检测方法的研发

常用的真菌镜检和培养虽然可确定导致感染的菌种，但需时久、敏感性差，因而利用快速、敏感的检测方法从包括痰液、支气管吸出物等在内的临床标本中检测出病原性真菌，对于建全COVID-19继发侵袭性真菌感染的准确诊断具有重要的意义。20多年来，随着分子生物学技术在医学真菌学领域的不断应用，发展出了许多核酸扩增、杂交和测序基础上的病原真菌检测方法[11-12]；如何将这些方法进行优化和整合，使之成为可以快速检测临床样本中病原真菌的新方法或新手段，对于实现COVID-19继发真菌感染的准确、快速诊断具有重要意义。

因此，建议国家设立专项资金，整合科研院所和生物技术企业的资源，在病原真菌核酸提取及富集技术、病原真菌快速检测方法和新一代测序技术等方面协同攻关并优势互补，尽快建立快速、高覆盖度及应对突发疫情可广泛推广于现场使用的病原真菌检测技术体系，为国家战胜COVID-19疫情、保障公共卫生健康、制定防控策略及措施提供支撑。

3 加快2019-nCoV和病原性真菌灭活新手段的研发

目前，认为2019-nCoV主要通过飞沫经呼吸道吸入而引起感染，病毒还可经气溶胶污染环境和器物，是引起传染的重要途径。而病原性真菌如曲霉、毛霉可广泛存在于空气、土壤，往往经呼吸道吸入而引起免疫受损和免疫抑制个体发生侵袭性肺真菌病。因此，对医疗单位、公共场所和家庭等常温环境及体表和器物表面的病毒、病原性真菌和细菌进行高效灭活，对于防止COVID-19继发侵袭性真菌感染具有重要意义。如先前研究表明[13-16]，大气压低温等离子体可有效灭活多种病原性真菌、细菌和禽流感病毒，以及水源、器物、空气甚至气溶胶等环境中的病原微生物。等离子体是通过在体外不断对物质施加能量而使其离解成阴、阳电荷粒子状态(是物质的第4种状态)，而作为等离子体质量主体的较重粒子(中性基团和离子)，因其温度在中低压状态下比电子低至少1个数量级(可低至300 ℃～500 ℃，甚至接近或低于室温)，而成为低温等离子体。因此，建议国家设立专项资金，优化大气压低温等离子体制备技术，研发针对灭活病毒、细菌和病原性真菌的低温等离子体制剂，使用能满足各种常温环境、体表和器物表面的消毒、灭菌新手段，为国家战胜COVID-19和继发感染疫情、保障公共卫生健康，提供新措施和新策略。