沈计荣教授中西医结合加速康复学术思想探骊

樊燕鑫，环大维，夏天卫，刘金柱，施乐，张超，沈计荣

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京）

0 引言

沈计荣教授是国际ARCO协会中国区常委、中国中西医结合骨关节病学组副组长、江苏省中西医结合学会骨伤科专业副主任委员。沈教授临证三十载，尤擅中西医结合加速康复，经验颇丰，见解独特，总结了一套中西医结合加速康复理论指导下的人工关节置换术。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。现将沈教授中西医结合加速康复理论指导下人工关节置换的学术思想简介如下。

1 论治思路

“加速康复外科”理念依据循证医学，提出优化围手术期患者综合管理的观点，以减少手术所致应激反应和术后并发症，达到加速术后康复的目的。具体包括选择合适的麻醉方法、微创手术技术、术后多模式镇痛、强化术后康复等内容[1]。加速康复外科由多学科协作共同完成[2]，已有研究证明其在手术中及围术期的运用确切有效[3]，但是仍存在以下问题：（1）患者早期出院的安全性仍有争议，存在为追求缩短住院时间而让患者不安全出院的情况。（2）严重的药物副作用：为减少应激使用的糖皮质激素可能会抑制机体的免疫力，增加术后感染风险[4]；非甾体类药物可能引起胃肠道反应、肾损害等[5]。

针对上述第一个问题，沈计荣教授结合其丰富的临床经验与研究，摸索出一套有利于患者快速康复的手术技术。目前全髋关节置换术后患者早期下地较为困难，沈计荣教授在全国率先行经直接前路入路人工全髋关节置换术（DAA）。沈师指出直接前入路髋关节置换术通过神经、肌肉、血管的间隙直达髋关节，可避免传统后外侧入路患者术后的长期卧床，有利于早日安全出院[6,7]，是最有利于实现加速康复目的的人工全髋关节置换术式[8]。此外，围手术期患者各项指标的控制对于术后加速康复有重要意义。沈教授着重调整患者围术期血糖、血压、凝血指标等。高血压患者视其高血压分级及危险因素予控制血压，轻、中度高血压患者可进行手术，重度及以上高血压患者于缓慢降低血压，且于术前停用RASS抑制剂及利尿剂，可续用β受体阻滞剂。糖尿病患者或术前发现血糖偏高患者于术前评估糖化血红蛋白水平，HbA1c≤7%提示糖尿病患者血糖控制良好，围术期风险较低，可行关节置换术；HbA1c＞8.5 %则不宜手术。围术期将原有降糖方案过渡至胰岛素，手术当天停用口服降糖药及非胰岛素注射剂，根据患者情况联合使用短效胰岛素及中长效胰岛素，术前减少不必要的长时间禁食以稳定血糖，禁食期间监测血糖，必要时静脉注射含糖液体，将围术期患者血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L。术后继续泵注胰岛素24h以上，根据患者进食调整胰岛素用量。在多模式镇痛的原则下，沈教授于术前对患者进行疼痛宣教，予COX-2抑制剂超前镇痛；术中予罗哌卡因等混合制剂于切口周围局部注射镇痛；术后使用延胡索粉剂联合患者自控镇痛技术行疼痛管理。延胡索粉剂除镇痛作用外，尚有明显镇静催眠作用。本药毒性低，安全性大，无成瘾性，非麻醉性镇痛药。为防止术后下肢深静脉血栓，沈主任于关节置换术后常规应用阿司匹林等抗凝药物，术后6-8h或停止出血者开始应用抗凝药物，术后8h仍出血者延迟到12h，12h仍出血者延迟到24h。

针对上述第二个问题，沈计荣教授多采用中医手段。“中医快速康复外科”理论是当下的热点[9-11]。沈教授中医加速康复外科思想源于中医经典中的康复理论。《黄帝内经》曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”在整体观指导下，张仲景十分强调方药、针灸在康复中的作用。药物康复以“补不足，损有余”为其原则，在辨证的前提下以方药来增强正气，提高自我调节能力，祛除邪气，使阴阳自和、津液自和。并且张仲景主张通过针刺温灸一定的穴位激发体内气血运行使正气充盛经气流畅阴阳调谐达到康复效果。血痹证宜针引阳气。针刺可引动阳气，阳气行邪气去，血脉畅通，血痹可愈。跌跟病行走不便功能障碍刺喘入二寸。针刺腓肠肌上的承山穴，通调经络，运行经气，恢复其行走功能。

在中医快速康复外科方面，沈计荣教授根据患者的症状，常在手术前后予以中药煎剂口服、中药熏洗方熏洗、揿针埋针、穴位贴敷（合谷、曲池）等方法加速患者的康复。我们临床按照沈师方法，可在全膝关节置换术与全髋关节置换术中实现“三不”：不插气管、导尿管与引流管，患者可在术后当天下地。沈计荣教授指出在围手术期综合应用中医药，根据患者所处不同阶段采取个体化诊疗，与自身生理状态相符，可显著地减少其手术应激反应及术后并发症。

目前关节外科患者以股骨头坏死与骨性关节炎多见。对于骨性关节炎患者，沈教授临证多择温肾宣痹汤。此方乃江苏省中医院骨伤科老主任诸方受教授传下的名方[22,23]。方用淡附片 10g、川桂枝 10g、制狗脊 10g、北细辛 6g、茯苓 12g、生薏苡仁 15g、广木香 10g、明天麻 10g、山萸肉 10g、泽泻 10g、炒白术10g、生甘草10g。方中淡附片、桂枝二药为君，助阳化气，温经散寒止痛；狗脊祛风除湿，补益肝肾；泽泻渗湿宣痹；茯苓、薏苡仁健脾利湿；白术、天麻益气健脾，祛风通络；木香行气止痛；山萸肉滋肾填精；细辛加强止痛之效力；甘草调和诸药，缓急止痛。全方共奏温补肾阳、宣痹通络、除湿散寒止痛之功[22,23]。中药熏洗方熏洗（海桐皮15g，凤仙透骨草15g，伸筋草 15g，红花 10g，川牛膝 10g，艾叶 10g，海风藤 15g，络石藤 15g，油松节 15g，木瓜 15g，桂枝 10g，炒桑枝 10g），先熏后洗。一般一次七副，一副药可用三天。 对于股骨头坏死患者，沈教授临证常择温肾宣痹汤，此外亦多用补肾活血汤或八珍汤[12]。补肾活血方来源于中医经典医籍《伤科大成》中的经方，以“肾主骨，生髓”、“血行则瘀自去”等中医理论为依据，在前期临床研究中沈教授对药方进行适当的调整，药方成分包括熟地 12g、肉桂 12g、独活 10g、桑寄生 10g、淫羊藿 10g、补骨脂 10g、当归 10g、丹参 12g、川芎 10g、牛膝 12g、没药 10g、乳香10g、白12g、甘草6g。方中熟地，肉桂二药补肾活血为君；淫羊藿、补骨脂、牛膝补益肝肾、强壮筋骨，独活、桑寄生祛风除湿，当归、丹参补血活血、化瘀止痛，川芎、乳香、没药活血祛瘀、通络止痛，共为臣药；白术补脾燥湿为佐；甘草调和诸药为使，全方共奏补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀止痛的功效 。对于肾阳亏虚明显者，沈师多重用肉桂，此药甘热气厚，善于温补肾阳，能够引火归原；对于肾阳亏虚不显者，沈师易肉桂为桂枝，此药甘温气薄，善于温通，能够补肾活血。该方长期用于江苏省中医院骨伤科临床，可增强机体免疫力，加速死骨吸收和新骨形成，有利于患者加速康复。DAA手术时间较长，术中出血量较传统后外侧入路无明显优势[12,16,17]。八珍汤也被称为八珍散，在现存古籍中，“八珍汤”一名最早见于元代《瑞竹堂经验方》，用于治疗久病失治，病后失血过多所导致的气血两虚之证。明代医家薛己在著作《正体类要》中稍微调整了此方剂量。沈主任的方中一般用党参15g，熟地15g，当归10g,茯苓10g，白芍12g，白术12g，炙甘草6g，此方治疗因外伤失血过多导致的气血两虚。八珍汤气血双补，同时兼有活血化瘀之功，已有研究表明其可显著改善术后贫血[12,18,19]。现代药理研究表明八珍汤及其组分可刺激小鼠骨髓细胞增殖分化，提高促红细胞生成素水平[12,20,21]。这均有利于患者的加速康复。

2 案例

患者李某,女,71岁, 8年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，以左膝明显，劳累及受凉后症状加重，休息后稍缓解，未就诊，近2周来患者双膝关节疼痛加剧，右膝关节疼痛明显，影响日常生活，遂至我院门诊就诊，查膝关节磁共振平扫示：左股骨下段、胫骨平台小囊变；左膝关节外侧半月板后角变性；左膝关节少量积液；右股骨下端、胫骨平台及髌骨小囊变；右膝关节内外侧半月板前后角变性；右膝关节内侧副韧带损伤可能，右膝关节少量积液。现为求进一步治疗，以“膝关节病（双膝骨性关节炎伴屈曲畸形）”于2019年07月经门诊收治入院。左膝关节无明显肿胀，表面皮肤温度正常，左侧直腿抬高实验（-），左膝髌骨活动度可，磨髌试验（-），内侧关节间隙压痛（+）,外侧关节间隙压痛（-）、左膝关节 ROM：0°-20°-90°；右膝关节无明显肿胀，表面皮肤温度正常，右侧直腿抬高实验（-），右膝髌骨活动度可，磨髌试验（-），内侧关节间隙压痛（+），外侧关节间隙压痛（-），右膝关节 ROM：0°-20°-90°。既往“高血压病”病史20余年，平素服用“拜新同、安内喜”控制血压，血压控制不佳；既往“房颤”病史4年，平素服用“拜阿司匹林、倍他乐克”。患者入院后即行揿针、埋针、穴位贴敷（合谷、曲池）、中药煎剂口服（淡附片10g、川桂枝10g、制狗脊10g、北细辛6g、茯苓12g、生薏苡仁15g、广木香10g、明天麻 10g、山萸肉 10g、泽泻 10g、炒白术 10g、生甘草 10g）、中药熏洗方熏洗（海桐皮15g，凤仙透骨草15g，伸筋草15g，红花 10g，川牛膝 10g，艾叶 10g，海风藤 15g，络石藤 15g，油松节15g，木瓜15g，桂枝10g，炒桑枝10g），并于7月22日由沈师主刀在全麻下行右人工全膝关节置换术。术中“三不”：不插气管、不插导尿管、不插引流管。术中取右膝前正中切口，长约13cm，依次切开皮肤，皮下及筋膜，沿髌旁内侧切开关节囊，并沿股直肌肌腱内三分之一处切开，将股直肌牵向外侧，切除髌上囊及周围滑膜组织，将髌骨外翻，去除髌骨骨赘及部分髌下脂肪垫，电烧髌周去神经化处理。屈曲暴露膝关节，术中见右膝内侧半月板断裂滑向后侧，内侧胫骨平台及股骨关节软骨面破坏明显。切除前后交叉韧带及残留半月板，清除股骨内外髁及胫骨内外髁增生骨赘，股骨远端开槽，取外翻6度做股骨远端标准截骨，做胫骨近端标准截骨，松解内侧副韧带浅层及后内侧关节囊，测试伸直间隙平衡，平衡器插入撑开，测得股骨外旋3度，测股骨大小3号，胫骨为2号，做股骨四合一股骨截骨，清除股骨后侧骨赘，做股骨髁间凹成形，安装假体试模，检查下肢力线好，做胫骨髓内成形，冲洗关节腔，测量髌骨厚度18mm,切除髌骨5mm,于髌骨残留面上钻三孔，测大小29mm,0.25%罗哌卡因镇痛药水膝关节周围深部封闭注射。搅拌骨水泥，分别安装2号胫骨假体，3号股骨假体, 29mm髌骨假体。安装11mm聚乙烯内衬，骨蜡条填塞胫骨结节附近固定钉钉道，检查关节屈伸活动度及松紧合适、内外张力相等。抬高右膝，松止血带，充分止血，脉冲枪反复冲洗伤口，依次缝合关节囊、皮下、皮肤，弹力绷带包扎。术后安返病房，予一级护理，心电监护、指脉氧监测6h，观察切口渗血及患肢末梢血运，患肢弹力绷带固定、予患者术侧膝关节冰敷帮助消肿。予头孢硫眯2.0mg静滴q12h预防感染。泮托拉唑40mg静滴qd保护胃黏膜。氨溴索120mg静滴qd，防止全麻后呼吸道并发症发生。迈之灵片150mg口服bid消除水肿。帕瑞昔布钠40mg静推q12h镇痛治疗。术后4小时，患者即可下地行走。7月29日，患者同法行左人工全膝关节置换术，术后4小时，患者即可下地行走。至8月3日患者双膝关节恢复良好，双膝关节活动度0°-0°-100°，予以出院。术后三个月随访，双膝关节活动度 10°-0°-100°，左膝 Harris评分90分，右膝Harris评分88分。

3 总结

加速康复外科是最新科学技术。综上所述，沈计荣教授运用中西医结合加速康复理论指导人工关节置换取得了较为满意的临床疗效。希望通过本文的分享，能为读者进行中西医结合加速康复的临床实践提供新思路。