胰腺液体积聚的消化内镜治疗研究进展

王若朋, 陈炳芳, 陈建平

(苏州大学附属第三医院 消化内科, 江苏 常州, 213000)

胰腺液体积聚(PFCs)是急慢性胰腺炎、外伤、肿瘤及手术引起胰腺损伤后的常见并发症。既往对胰腺液体积聚的治疗多采用外科手术或经皮引流。随着医疗技术的不断发展，消化内镜已成为治疗胰腺液体积聚的优先选择。本研究对胰腺液体积聚的分类、不同类型积聚的内镜治疗方式、不同的内镜术式及常见的并发症综述如下。

1 PFCs的定义与引流指征

2012年新修订的亚特兰大标准[1]将胰腺局部并发症称为胰腺液体积聚，是指各种原因引起胰腺实质及邻近器官异常液体积聚，包括急性胰周液体积聚(APFC)、胰腺假性囊肿(PPC)、急性坏死性积聚(ANC)和包裹性坏死(WON) 。

一般间质水肿性胰腺炎形成APFC和PPC, 坏死性胰腺炎形成ANC和WON。根据2012亚特兰大标准, PPC是指胰腺外纤维组织或肉芽组织包裹的液体积聚，常无坏死或有轻微坏死，一般在间质水肿性胰腺炎发生4周后成熟; WON是指坏死性胰腺炎发病4周后，成熟的胰腺和/或胰周坏死组织被边界清楚的胰腺壁包裹而成的液体积聚; APFC是指间质水肿性胰腺炎发病4周内出现的胰腺积液，无胰腺坏死及假性囊肿的特征; ANC是指发生于坏死性胰腺炎的液体或坏死组织积聚，包括胰腺或胰周组织坏死。对于PFCs的分类，一般需要依据增强CT, 不同分类PFCs的治疗方案也各异。

2 PFCs的引流指征

大多数PFCs可自行消退，一般无需内镜干预。PFCs的引流指征取决于临床表现[2-3]。PFCs患者的临床表现主要为PFCs对毗邻解剖结构的压迫症状，常见的有腹痛、后背痛、胃肠道梗阻、纳差、胆道梗阻、黄疸及对腹腔大血管的压迫。此外，当PFCs合并感染时，可引起发热甚至败血症，感染严重者可形成胰瘘。当存在上述临床表现时，可行引流术治疗，无症状性的PFCs可继续观察。

一般PPC与WON具备施行内镜引流指征。通常发病时间小于4周，未形成成熟囊壁的APFC、ANC不进行引流，但如果出现压迫症状或者感染难以控制时，在胰腺炎发病2周后亦应考虑进行引流[4]。

3 胰腺液体积聚的内镜治疗方式

PPC与WON的囊内内容物不同，因而内镜治疗方式也不同。PPC的治疗方有ERCP胰管支架置入术、透壁引流术或二者联合。具体术式取决于囊肿是否与主胰管相通、囊肿的解剖位置、囊肿的大小。透壁引流术是PPC的首选治疗方式，囊肿与主胰管相通时置入胰管支架。WON的治疗方式则是行透壁引流术联合鼻囊肿引流，并联合抗生素治疗，如果患者48～72 h症状无明显好转，则升阶梯，行内镜下坏死组织切除术[3, 5-6]。

3.1 ERCP胰管支架置入

PFCs中的液性成分来自胰腺经主胰管或分支胰管流出的胰液。对于连接主胰管的PFCs，可以行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)置入胰管支架。急性胰腺炎引起的主胰管破裂在胰管支架引流后常自行封闭，而慢性胰腺炎引起的PFCs要长期引流[7]。经ERCP放置胰管支架可以开通炎性狭窄的胰管，或解除结石引起的胰管梗阻，可将胰腺分泌的胰液引流入十二指肠，避免胰液反复流入PFCs腔内，引起疾病的迁延不愈。胰管支架的胰尾段可直接置入PFCs内，行ERCP胰管支架置入术常见不良反应有ERCP相关胰腺炎、逆行性PFCs感染、手术相关主胰管瘢痕形成[3]。

有学者对于是否应在透壁引流术基础上联合ERCP胰管支架置入以改善预后得出了相反的结论，目前尚无统一意见。2010年一项纳入110例患者的单中心队列研究[8]发现，联合置入胰管支架与单纯引流术相比，治愈率更高(97.5% vs.80.0%,P=0.01)。2016年另一项纳入375例患者的多中心回顾性研究[9]发现，联合治疗与单纯引流术相比，长期症状缓解率(67.0% vs.71.0%,P=0.79)或长期影像学缓解率(62.0% vs.69.0%,P=0.61)无显著差异，不良事件发生率也相似(14.0% vs.15.0%,P=0.23)。上述研究的缺陷是未对纳入的病例根据胰管是否破裂进行分类，联合治疗组的胰管破裂患者数高于单纯透壁引流组，而且不同中心的干预时机、操作技术存在异质性。因此，联合引流是否优于单纯透壁引流尚存争议。

约50.0%的急性坏死性胰腺炎合并胰管离断综合征(DDS), 即远端(尾部)的一部分胰腺与主胰管完全分离，这一分离的胰段持续分泌胰液，但胰液无法流入胰管，因此形成胰瘘[10-11], 这也是PFCs形成的病理机制之一。ERCP置入胰管支架对于这种类型的PFCs无效，但内镜下透壁引流术可治疗。

3.2 透壁引流术

透壁引流术是最早的内镜下治疗PFCs的方法，在1975年由Rogers[12]首次提出。目前，内镜下透壁引流术具备与外科手术相似的治愈率，但具有更低的不良事件发生率、更短的住院时间和更少的治疗费用，已作为PPC首选治疗方式[13-14]。

透壁引流术是普通胃镜下选择PFCs凸向胃壁或者十二指肠壁的部位，细针穿刺入囊腔，抽吸囊液，注射造影剂，插入导丝，扩张窦道，置入塑料支架。一般置入2根塑料支架[3]。透壁引流术的局限性: 胃镜直视下盲穿需镜下可见胃壁或十二指肠壁的腔内凸起才可进行。此外，盲穿易误穿血管或引起支架移位。1992年，Grimmand[15]提出超声内镜(EUS)引导下透壁引流术，规避了上述不足，可适用于距离胃壁或十二指肠壁1 cm以内的PFCs。此外，应用EUS可在术中测量囊腔大小并据此选择合适的支架，根据超声表现鉴别PFCs与胰腺囊性肿瘤、假性动脉瘤并评估PFCs腔内是否存在增强CT未能发现的固体坏死物。目前，PPC的主流治疗方式即EUS引导下的透壁引流术。

一般对于PPC仅置入塑料支架(7F-10F), 塑料支架对无并发症的PPC治疗有效，但若PPC合并感染，因塑料支架内径过小，常引起支架堵塞而需拔除、重新置入。另外，感染性的PPC需内镜下反复予生理盐水冲洗，塑料支架不便于冲洗操作[7]。目前有学者提出置入金属支架治疗PPC。金属支架主要有2类，即自膨式金属支架和双蘑菇头支架。金属支架的优势在于放置简便(置入金属支架的步骤与置入塑料支架类似，但只需建立1个人工窦道)、内径大(>10 mm), 引流充分、迅速，不易堵塞，可容内镜直接进入PFCs腔内操作。但自膨式金属支架易移位，既往在金属支架内放置1根塑料支架作为锚定[16]。目前有带尾的金属支架和双蘑菇头支架，有利于附着在胃壁及PFCs腔内降低移位风险[17], 但国内此类支架尚处于试验阶段，目前临床上一般使用覆膜胆道支架。最新一项纳入681例患者的Meta分析[18]提示，与塑料支架相比，金属支架治愈率更高(93.8% vs.86.2%,P=0.009), 不良事件发生率更低(10.2% vs.25.0%,P=0.010), 与其他研究结论[19-21]类似。

3.3 内镜下坏死组织清创术

内镜下坏死组织切除术(DEN)是经自然腔道内镜手术(NOTES)手术的一种，用于升阶梯治疗WON。前期的定位、造瘘、扩张步骤与透壁引流术相同，将塑料支架拔除后扩张窦道，置入金属支架，并通过支架予冲洗，用取石网、圈套器、鼠齿钳等器械清扫PFCs内的坏死组织。置入金属支架可提供一个稳定的进入WON囊腔的通道，但若无金属支架，则在拔除塑料支架的基础后，每次DEN操作前予细针穿刺、扩张针道，建立人工窦道后行清创术，清创结束再置入1根鼻囊肿引流管。理想的DEN术后表现是清扫后露出粉色的囊壁肉芽组织，但注意应避免用力剥离附着囊肿壁的坏死物引起出血和穿孔。DEN术后需多次复查及清扫，平均每2～3 d行1次坏死组织清创，至坏死组织被完全清除[22]。对于清创术的频率，目前尚无统一的标准。有文献[23]报道起始的频率为每3～7 d行1次清创术，当CT上囊腔吸收可拓宽至14～28 d行1次。清创3～5 d后如果临床病情无明显改善，增强CT仍显示有坏死组织，需再次进行坏死组织清创术。有文献报道1～4 d清创1次[24]。总之，清创次数不限，频率约每3 d行1次，直到病情好转。

常规予生理盐水冲洗PFCs囊腔，文献[25]推荐予双氧水1∶5或1∶10的比例稀释取代生理盐水，有助于坏死组织崩解，方便内镜下清扫。文献[26]推荐联合鼻囊引流可促进坏死物的液化和引流。2016年ASGE指南[3]、2016年亚洲共识[6]提出置入双蘑菇头支架。美国最新的一项多中心队列研究[23]报道, DEN的成功率为91.3%, 并发症发生率32.0%, 死亡率5.8%。日本的一项类似的多中心队列研究[27]报道的成功率为75.0%, 并发症发生率33.0%, 死亡率11.0%。Gardner[28]发现, DEN较透壁引流术成功率更高(88.0% vs.45.0%,P<0.01), 并发症发生率相似。

DEN常见的并发症是出血，少见的并发症有穿孔、空气栓塞[23, 27]。出血事件主要发生在内镜对坏死组织清创时，大部分可镜下止血，但亦有需要外科手术止血或血管介入栓塞术的报道。为保障患者生命安全, DEN需要由经验丰富的内镜医师操作。对于一般情况较差的患者，行DEN术需综合利弊后决定。

4 常见的并发症

内镜引流术常见的并发症有支架放置不当/移位、出血、穿孔、空气栓塞。支架放置不当/移位是最常见的并发症，发生率可达2%～8%[29-31]。支架可向外移位至胃、十二指肠内，或者向内进入PFCs腔内。塑料支架因内径小、无固定装置而易移位，而自膨式金属支架因支架内径短，同样容易放置不当。双蘑菇头支架因可自动释放且两端有锚定装置，较少发生此类并发症[31]。通常，在贲门处放置支架的最后过程中，由于内镜视野受限容易发生移位，在操作中缓慢退出、扭转内镜可以预防此类并发症[32]。支架移位一般需取出后重新放置，但当PFCs囊壁破坏后，需外科手术处理。

出血是内镜引流术另一个常见的并发症，发生率1%～10%[29, 33-35]。出血可发生在内镜操作术中穿刺、扩张窦道时，在术后形成假性动脉瘤时也可发生出血。在取出支架时，由于组织生长覆盖支架，也常见出血。少量出血可通过电凝、注射肾上腺素、钳夹、或球囊压迫止血，当出现动脉破裂引起的大出血时，需立即DSA术血管栓塞或外科急诊剖腹探查[36]。2014年，国外有上消化道止血喷剂应用于透膜引流术中出血的报道[37], 但此类新型止血技术目前尚未推广，且国内并未上市。

穿孔的发生率不足4%[35, 38]。穿孔常出现在术中胃肠壁与PFCs囊壁分离时，向囊腔内进入导丝时也易因操作失误穿破囊腔。在应用大直径球囊、非同轴针刀扩张窦道时也易发生穿孔[35]。由于PFCs在术前常已引起腹痛，因此穿孔引起的腹痛常被忽视，术后复查CT有助于早期发现穿孔。对于穿孔的处理，当支架末端位于腹膜后，或者穿孔合并腹膜炎时需外科手术，而其他情况患者病情稳定时，可予禁食、补液、静脉应用抗生素保守治疗[22, 39]。

空气栓塞较少出现，发生率小于1%, 但可致死。DEN术中，血流与空气的长时间接触可增加发生栓塞的风险，内镜操作时应用CO2可能有助于减少发生此类并发症发生[22, 40]。

5 小 结

随着消化内镜技术的发展，消化内镜治疗已逐渐成为PFCs安全可行的治疗方案。具体的治疗方案取决于PFCs的分类及解剖结构，消化内镜的治疗方式有经ERCP胰管支架置入、透壁引流术和内镜下坏死组织清创术。内镜引流的并发症应通过更加安全、精细的手术操作避免。与塑料支架相比，新出现的自膨式金属支架提供了更有利的治疗途径。