带肌腱的第2掌背动脉皮瓣修复指背皮肤及肌腱缺损

叶小宾，谢运煌，陈镇国，罗元章，陈文才

（泉州滨海医院 骨科，福建 泉州 362342）

随着我国经济的快速发展，手外伤患者也日趋增多，手指皮肤伴伸肌腱缺损的病例在临床比较常见。但此类患者因皮肤及肌腱同时缺损，传统的修复方法（游离掌长肌腱移植再行皮瓣修复）因移植肌腱完全游离，术后常因肌腱愈合不良或局部粘连明显导致手指功能较差。2017年4月-2019年10月，我科采用带示指固有伸肌腱的第2掌背动脉皮瓣修复指背皮肤及肌腱缺损，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例均为男性，年龄25～45岁；其中示指皮肤及肌腱缺损3例，中指皮肤及肌腱缺损2例。致伤原因：电锯伤2例，车祸伤2例，热压伤1例。清创后皮肤缺损面积：2.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×4.5 cm，肌腱缺损长度2.0～4.5 cm。电锯伤及车祸伤病例均急诊修复，热压伤病例（部分骨质坏死）伤后1周亚急诊修复。指背供区均直接缝合。

1.2 手术方法

麻醉方法及受区准备：手术均在臂丛神经阻滞麻醉下进行。患肢使用电动止血带，患肢抬高（不驱血）后充气。冲洗后对伤指彻底清创，清除坏死和污染皮肤及肌腱；按受区皮肤缺损设计皮瓣布样。

皮瓣设计：以第2指蹼皮肤游离缘近端1.5 cm处为旋转点，第2、3掌骨背侧间隙为轴线，皮瓣切取近端可达腕背横纹，远端可达指蹼皮肤游离缘，两侧可达血管轴心线外2.0 cm。依据布样设计皮瓣，实际切取面积应比设计布样大10%，蒂部可带部分皮肤。

皮瓣切取及移植：沿设计线先切开皮瓣桡侧缘的皮肤及皮下组织，探查肌腱及血管无变异后根据需要的肌腱长度将示指固有伸肌腱近端切断，将腱周膜及肌腱带入皮瓣内形成复合组织瓣。在掌骨骨间肌群表层沿血管束桡侧切开骨间肌肌膜，解剖掌背动脉、静脉，于伸肌腱联合处仔细分离掌背动脉皮穿支，注意保留约0.5 cm宽的深筋膜组织，再切开皮瓣的尺侧及远近端及示指固有伸肌腱的远端。结扎掌背动脉近端，然后沿骨间肌浅层分离皮瓣，分离时可将腱周筋膜与皮下组织缝合固定，分离至旋转点，采用明道，切开旋转点至受区间皮肤，将皮瓣及肌腱逆行转移至受区。放松止血带，观察皮瓣血运，见皮瓣颜色红润、毛细血管反应试验正常、远端渗血良好。彻底止血后，将皮瓣两侧缘与受区固定数针，于伸指位调整好张力后将示指固有伸肌腱两端与缺损的伸肌腱两端用3/0肌腱线“8”字缝合法缝合，缝合创面。供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后石膏托制动患肢指间关节及掌指关节伸直位、腕关节背伸 30°位，患肢抬高，卧床休息，止痛，观察血运，常规行预防感染、预防血管痉挛和预防血栓治疗。术后2周拆线，4周拆除石膏，循序渐进行主动与被动指间关节、掌指关节及腕关节功能训练。加强门诊及微信随访。

2 结果

本组皮瓣均一期成活。5例术后随访5～13个月，皮瓣成活良好，无需二次修薄，色泽、质地、外观与周围正常皮肤相近，无磨损或破溃。供区无破溃或明显瘢痕增生性疼痛。手指按照TAM（主动运动总和法）体系评价[1]，优3例，良2例，临床效果满意。

典型病例：患者 男，37岁，电锯伤致左示指近节皮肤及肌腱缺损，清创后见皮肤缺损约2.5 cm×4.0 cm，伸肌腱缺损长2.0 cm（图1）。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行“左示指清创+第2掌背动脉皮瓣、示指固有伸肌腱复合组织瓣移植修复术”，供区直接缝合（图2-3）。术后2周拆线，4周拆石膏后行功能训练。术后6个月随访，皮瓣色泽、质地与邻近组织相似，无明显萎缩、臃肿，外形良好，伸屈指功能恢复正常（图 4-6）。

3 讨论

3.1 伸肌腱缺损的处理

伸肌腱从指尖到前臂中段，在身体最暴露部位，损伤机会多；由于伸肌腱的力学关系较复杂，形成陈旧性损伤后二期重建十分困难，常不易完全恢复功能；示指有固有伸肌腱，故可将指固有伸肌腱转移修复其他肌腱的缺损，手术后伸示指功能很少受到影响[2]。

图1 清创术后及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复及供区

图4 术后6个月外观

图5，6 术后6个月屈伸功能

肌腱缺损约占肌腱损伤的25%，常需肌腱移植修复，异体肌腱移植的优点有来源充足、取材方便、手术时间短、减少患者的手术创伤及可能带给供区的功能障碍[3]。但在基层医院常因异体肌腱材料的缺乏及高昂的费用，使异体肌腱使用受限，自体肌腱移植仍是基层医院的首选。传统的移植修复方法是游离移植掌长肌腱，但因移植肌腱完全游离，且未携带有血运的腱周膜，术后常因肌腱愈合不良或局部粘连明显导致手指功能较差。带有腱周膜的肌腱复合组织瓣既可以增加肌腱的血运还可以携带腱周膜减少后期的粘连，值得临床推广。

3.2 第2掌背动脉皮瓣的临床应用

第2掌背动脉的近端皮支多起于腕背横纹水平，而远端皮支则起于示、中指伸肌腱联合，二者在手背皮下组织中相互吻合成恒定的弓状动脉，以近端或远端皮支为蒂可分别形成逆行或顺行手背皮支皮瓣，是修复腕、手指软组织缺损的较好选择[4]。皮瓣供区邻近创面，也是手的非功能区，符合以非功能区修复功能区的原则[5]。第2掌背动脉血管恒定，位置表浅，手术切取体位方便，临床上还可以对其进行改良用于修复中远节指体[6]。根据其解剖特点，第2掌背动脉主干会发出明确的肌腱支（4.5±1.5）条[7]，还可以做成带肌腱的复合组织瓣用于修复皮肤及肌腱缺损[8]，因腱表面与第2掌背动脉之间存在广泛血供联系，有利于肌腱愈后行功能锻炼[9]，但是其旋转点蒂部血管细小，分离时易损伤，要注意保护。

综上所述，用带示指固有伸肌腱的第2掌背动脉皮瓣修复指背皮肤及肌腱缺损，具有切取方便、病程短、术后指体功能恢复较好等优点，疗效满意。