三种不同覆盖术式治疗甲床损伤的临床研究

王瑞，苗平，孙莹，葛华平，夏既柏，严纪辉，胡晓美，张艳军

（中国人民解放军联勤保障部队天津康复疗养中心 手足显微外科，天津 300381）

甲板亦称指甲，位于手指指端，在工作和生活中极易受到机械或重物的砸、击、挤、夹、压等伤害，导致甲下血肿、甲板剥离或脱落、甲床挫裂、撕脱甚至缺损，在各种手外伤中极为常见，若治疗不当，会导致甲板畸形生长甚至缺失，从而在功能和外观上造成很大影响。如何修复损伤的甲床，预防术后甲板功能异常，如何能够再生完美的甲板，众多学者做了很多的研究，多主张将甲板原位回植。我科于2010年1月-2018年10月，共收治甲床损伤患者92例120指，应用三种不同覆盖术式：甲板原位回植、甲板替代物覆盖、凡士林油纱覆盖，本文将三种治疗方法的临床疗效进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组92例120指，男59例，女33例；年龄17～62岁，平均32岁。均为外伤导致手指甲床损伤，造成甲板剥离、脱落或缺失。损伤原因：夹伤32指，砸伤46指，切割伤23指，撕脱伤19指。损伤程度：单纯裂伤15指，星状裂伤46指，甲床少部分缺损合并骨外露22指，合并末节指骨骨折37指。根据入选患者伤指原甲板受损及完整程度给予随机分组，原甲板完整、受损较轻的尽量分入甲板回植组，对于甲板丢失或碎裂无法利用者随机分入甲板替代物覆盖组或凡士林油纱覆盖组。分为三组：甲板原位回植组（观察组）40指，甲板替代物覆盖组（对照组1）40指，凡士林油纱覆盖组（对照组2）40指。分组参数随机分布，具有可比性。各组术后均随访6～12个月。

排除标准：⑴全身性疾病包括糖尿病、血管炎、雷诺氏现象及其他可导致肢端血供异常者；⑵长期服用阿司匹林、华法林、激素者；⑶长期饮酒、吸烟者；⑷伤前甲部患有感染性疾病者；⑸甲床缺损＞4 mm，无法拉拢缝合者；⑹甲根处（甲床生发基质）缺损者；⑺手指末节明显缺损影响甲周完整者。

1.2 手术方法

观察组：⑴采用臂丛神经或指根神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带或指根部橡皮圈环扎止血，常规皮肤清创消毒；脱落的甲板给予清创、弧形剪除甲板远端游离缘一侧的部分板质使甲板缩短至甲真皮带，注意保护甲板腹侧软组织，碘伏消毒后，生理盐水纱布包裹备用；⑵甲周组织修复：对合并末节指骨骨折的患者先行骨折复位，用5 mL注射器针头或1.0 mm克氏针贯穿内固定，尽量使骨折断端解剖复位，尤其要恢复甲床附着骨面的平整，术中可应用C型臂X线机透视确认骨折断端对位对线情况，应用5/0无损伤线缝合皮肤创缘，首先要重视恢复甲皱襞的完整，然后原位缝合甲周、指端及指腹皮肤软组织裂伤，若合并少许缺损不宜过多拉拢，避免皮肤过度牵拉造成甲床形态改变；⑶甲床精细缝合修复：应用显微器械对甲床的损伤面进行仔细清创，清创时尽可能不去除残留的甲床组织，对位甲床创缘，使用光滑的5/0肌腱套线、应用改良褥式缝合法修复甲床，力求缝合张力适中，线结位于甲周正常皮肤上；⑷甲板原位回植：将先前已备好的甲板回植到甲床上方，自近端插入甲皱襞内，两侧卡入甲沟，将甲板完全原位贴附甲床，用油纱包压迫甲板并给予均衡加压包扎，使甲板与甲床之间紧密贴合。

对照组1：麻醉方式、甲周组织及甲床修复方式与观察组相同。甲板替代物选择医用级PP聚丙烯（取材于医用PP聚丙烯输液瓶），将其修整成与甲板大小、形态、弧度相似的替代物，钻孔引流，生理盐水清洗后，覆盖于甲床上，远端两角处缝合两针固定，用油纱包压迫甲板替代物并给予均衡加压包扎，使甲板替代物与甲床之间紧密贴合。

对照组2：麻醉方式、甲周组织及甲床修复方式与观察组相同。甲床修复完毕后，用油纱覆盖压平后无菌纱布包扎，甲床撕脱严重并伴有少许缺损者为减少术后渗血，同样用油纱包给予均衡加压包扎。

1.3 术后处理

术后给予预防感染、消肿、改善微循环等对症药物治疗，术后视渗出情况及时对伤指进行消毒换药，更换干净敷料。术后7 d左右甲板替代物覆盖组与凡士林纱布覆盖组渗出明显减少，可拆除油纱包；术后10 d左右甲板回植组拆除油纱包，甲板会与甲床自然贴附，甲板回植成活，待其自然脱落；术后14 d拆除甲床及甲周缝合线；术后3周待新生甲板硬化后可去除甲板替代物。

1.4 甲板再生疗效评价标准

多位专家制定了甲板再生疗效评价标准[1-3]，我们根据李宝山等的甲板再生疗效标准评价新生甲板的治疗效果。优秀：新生甲床甲板生长良好，外形与正常指甲基本相同，无压痛；良好：新生甲板附着甲床4/5，外形基本正常，无压痛；一般：新生甲板附着甲床3/5～2/3，外形大致正常，指尖外观略粗糙有缺失；较差：新生甲板附着甲床＜3/5，外形较差，指尖外观粗糙有畸形，有压痛。优良率＝（优秀例数+良好例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件，以（%）和（n）表示，计数资料采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得6～12个月随访，随访方式为来院复查或微信视频、拍照。伤口均一期愈合，无感染病例。术后2个月内，三组病例新生甲外形均有异常（如表面不平、隆起、增厚、生长进度不同、远端粘附不良等表现），但随时间延长，甲板不断地代谢生长，约4个月后各组新生甲板外形逐步改善并趋于稳定，因此将术后6个月时三组病例的甲板生长情况作为评定对比阶段。

三组术中失血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与手术均在止血带下操作有关。三组手术时间相比，观察组手术时间均长于对照组1和对照组2，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；对照组1手术时间长于对照组2，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组甲生长时间相比，观察组甲生长时间与对照组1及对照组2，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表 1-3）。

观察组治疗效果明显优于对照组1及对照组2，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两对照组间优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。评定结果见表4-6。

表1 观察组与对照组1一般临床资料比较（±s）

表1 观察组与对照组1一般临床资料比较（±s）

组别 指数 术中失血量（mL） 手术时间（min） 甲生长时间（周）观察组 40 9.52±2.25 42.98±6.57 14.55±1.36对照组1 40 10.18±2.30 44.38±6.22 13.65±1.62 t值 -1.957 -2.476 3.297 P值 0.058 0.018 0.002

表2 观察组与对照组2一般临床资料比较（±s）

表2 观察组与对照组2一般临床资料比较（±s）

组别 指数 术中失血量（mL） 手术时间（min） 甲生长时间（周）观察组 40 9.52±2.25 42.98±6.57 14.55±1.36对照组2 40 10.05±2.02 32.92±5.08 15.25±1.96 t值 -1.622 18.641 -2.430 P值 0.113 0.000 0.020

表3 两对照组一般临床资料比较（±s）

组别 指数 术中失血量（mL） 手术时间（min） 甲生长时间（周）对照组1 40 10.18±2.30 44.38±6.22 13.65±1.62对照组2 40 10.05±2.02 32.92±5.08 15.25±1.96 t值 0.396 21.561 -5.348 P值 0.695 0.000 0.000

表4 观察组与对照组1的治疗效果比较（n，%）

表5 观察组与对照组2的治疗效果比较（n，%）

表6 两对照组的治疗效果比较（n，%）

3 讨论

3.1 甲板的解剖、再生组织学研究、血供及功能特点

指甲作为皮肤的附件之一，具有独特的结构和特征，是由多层连接紧密的角化上皮细胞构成[4]。在指甲来源的观点上，组织学研究主要存在两种理论：一是Lewis[5]、Zook等[6]提出的三元学说，认为指甲来源于甲基质、甲床、近侧甲皱襞三部分；二是Zaias[7]、铃木顺夫等[8]提出的一元学说，认为指甲仅来源于甲基质，甲床和甲皱襞只是指甲良好生长与塑形的必要条件。大多数学者认同一元学说。甲床在甲板下方，是介于甲板和指骨之间的一种真皮组织，分为两部分：一是在甲根和甲半月下方的部分，叫生发基质，其表层细胞积极繁殖，不断角化、肥厚，变成半透明的甲，是甲板的生长区；另一部分在甲体的下方，叫不育基质或支持基质，与甲的生长无关，具有粘附功能，仅提供甲生长时向远侧运输甲板的功能，是甲板生长的“模板”，此外，它还有微弱的生发能力，甲板底面由其而来。

甲床的血供极其丰富，可为甲床提供营养，并可保证再植甲床的成活，这是甲床修复成功的先决条件[9]。通过制备血管铸型标本已证实[10-11]，甲床的血供来源除指背动脉弓和甲床支外，还有指固有动脉尺侧支和桡侧支在指腹侧汇合形成指腹动脉弓，其发出营养甲床的分支最为广泛，是甲床最主要的血供来源。

从功能上考虑，指甲作为手指远端的“夹板”，是手指远端特殊的附属结构，可支撑指尖，保护指尖、强化指腹感觉，维持良好的抓捏功能，同时指甲也是人体美重要的修饰部分之一，指甲畸形及缺损会影响美观[12-14]。所以如何修复损伤的甲床，预防术后甲板功能异常，如何能够再生完美甲板尤为重要。

3.2 甲床损伤的修复要点

Hart[15]和Inglefield[16]一致认为早期以及正确的修复甲床是获得良好治疗效果的关键，二期修复效果不尽人意。甲床损伤后，以往认为使得甲床创面尽快、完整愈合，同时修复甲皱襞及甲沟组织，才能保证外伤后甲板完整的再生。近年来研究证实，再生甲板的生长好坏不仅仅取决于甲床、甲基质、骨膜、甲周组织的完整性恢复，同时恢复甲床表面及底面的平整性是取得更好疗效的解剖学基础。因此，在熟知甲床解剖结构的前提下，正确及时对损伤结构进行修补是促进甲床修复、愈合以及避免后期出现指甲畸形的关键[17]。

甲床损伤常合并有末节指骨骨折，尽量使骨折达到解剖复位，使甲床覆盖在平整的指骨背面，是甲板生长平整的解剖学基础[18]，在保证末节指骨骨折断端对位对线良好时，同时要重视骨膜的保护。Lille S[19]报道，甲周软组织条件差或骨膜受损者，可能会出现指甲生长不良、萎缩、畸形等情况。

临床上，对缺损＜4 mm的甲床损伤，一般采取直接缝合；但缺损＞4 mm时，则需通过组织移植、扩大甲床暴露面积等手术方式修复[9]。本研究所选病例均为甲床损伤后可直接缝合的病例。甲床和人体其他部位的上皮组织相似，无论甲床生发基质还是不育基质，均有再生及愈合能力[20]，甲床生长也是由近及远，特别是与甲板紧密接触的这一界面，而甲床的生长速度则明显慢于甲板，所以少量的甲床缺损往往可通过自我修复方式愈合。

关于甲床缝合修复方法的观点：甲床组织有其独特的生物学特性：弹性小、韧性差、脆性大，清创时尽可能少修剪甲床创缘，避免增大缺损。甲床的缝合修复不同于皮肤的拉拢缝合，既要考虑创面覆盖、创缘对合，还应考虑甲床能够平整愈合、减轻瘢痕以及愈合后便于拆线。我们使用光滑的5/0肌腱套线、应用改良褥式缝合法修复甲床[21-22]，力求缝合张力适中，线结位于甲周正常皮肤上，便于拆除，可以避免甲板回植后缝合线压于甲板下、待甲床和甲板贴合后无法拆线的缺点。

无论是甲板原位回植，还是甲板替代物覆盖，在修剪制备过程中，都要考虑将甲板或甲板替代物插入近侧甲皱襞内，防止因甲皱襞与甲床上皮组织粘连、导致新生甲板畸形生长甚至影响甲板再生。

关于甲板或甲板替代物钻孔的观点：既往的理念是钻孔引流，避免甲下积血。我们认为甲板直接回植加油纱包均衡加压包扎，可以使甲板与甲床紧密贴合，本身无积血的空间，再者甲板上的“人造”空洞其术后的引流作用微乎其微，同时破坏了甲板下内侧具有生物学活性甲床未角化表皮，还造成了甲板内衬面的不平整，回植后影响再生甲床的光滑度，进而影响再生甲板的光滑度。甲板替代物我们主张适当地制备小孔引流，虽然油纱包均衡加压包扎可以使之与甲床紧密贴合，但相对于人体组织，甲板替代物相当于异物存在于创面，不能不考虑其组织相容性，避免感染化脓后引流不畅，引起甲床感染甚至坏死，造成严重后果。

关于回植甲板或甲板替代物的固定方式：目前临床上固定方式多样，如网状加压缝合法[23]、“8”字缝合技术[24]、纵横双“8”字缝合法[25]、油纱包均衡加压法[13]、四角固定法、二角固定加甲根U形固定法、橡皮固定法等，无论何种方式，其目的都是使甲板与甲床紧密贴合，起到有效固定及持续加压的作用。在甲周软组织条件允许的情况下，我们认为油纱包均衡加压法更为可靠。我们对凡士林油纱覆盖组的病例同样给予油纱包均衡加压包扎，术后7 d拆除，在术后早期有加压止血的作用，同时可以减轻换药时疼痛，最重要是可避免在甲床愈合前更换敷料撕扯导致缝线松脱、创缘移位开裂，影响甲床表面平整度。

3.3 三种不同覆盖术式对修复甲床损伤的疗效分析及机制探讨

本研究通过对三种不同覆盖术式（甲板原位回植、甲板替代物覆盖、凡士林油纱覆盖）对修复甲床损伤的疗效进行比较分析，认为三组甲床均生长良好，无一例感染，但远期随访甲板生长的状况有明显的差异。甲板原位回植组的疗效明显优于甲板替代物覆盖组及凡士林油纱覆盖组；甲床修复后无论是应用甲板原位回植还是甲板替代物覆盖，再生甲板的平整度、光滑性、附着力，都优于凡士林油纱覆盖。

甲板原位回植组的优势体现在以下几方面：⑴平整的甲床与正常的甲沟是甲板再生形态与功能良好的前提条件，甲板回植尽可能地恢复了甲床的平整性、完整性及生理弧度，为再生甲板的良好生长创造了有利条件；⑵甲板回植后相当于手指末节的“夹板”，对于合并末节指骨骨折者，能够起到辅助支撑内固定夹板的作用；⑶甲板回植并用油纱包均衡加压，使甲板与甲床紧密贴合，可对修复后的甲床进行压迫止血、减少甲下积血、减轻肉芽组织增生，从而减轻甲床修复后瘢痕组织形成；⑷甲板回植入近侧甲皱襞内，防止因甲皱襞与甲床上皮组织粘连，从而影响甲板再生，同时对甲床、甲沟、甲皱襞、甲窦有模板作用并进行原生态塑形，使得损伤后再生的甲床组织与原甲板完全匹配；⑸甲板回植后若成活，在新生甲板更替前，仍能发挥甲板的功能（保护指尖、支持手指软组织、强化指腹感觉、维持捏持等），直至新生甲板长出后自行脱落。

甲板原位回植成活的组织学分析：根据高士濂等[26]研究，甲床由未角化的表皮和真皮合成，表皮相当于皮肤的生发层，浅部为多层棘细胞，深部为柱状细胞。甲下形成的一层薄薄组织即为甲床未角化的表皮，另外不育基质还有微弱的生发能力，因为其中仍有较薄的生发层，甲板底面就是由其生发而来。临床上遇到的大多数脱落的甲板，其掌侧面均存在一层较明显的软组织。陈乐锋等[27]提出了甲板-内侧组织复合体的概念，甲板回植后，甲板内侧组织的生发层细胞在甲床渗血的环境下仍能成活，起到再生、诱导甲床组织愈合生长的作用，同时使回植的甲板再植成活，此机制类似于原位植皮到甲床创面移植成活。因此，甲板-内层组织复合体对甲床修复、甲板粘附、新生甲板生长，除了有机械的模板作用，还有生物活性的修复作用，而且生物诱导修复才是其重要功能，更是脱落的甲板回植后能够再植成活的关键。随着新生的细胞逐渐角化、增厚，并向浅层和甲的远端移动生长，约半个月左右，新生甲纤维素板逐渐硬化，完整甲板需要经过3～4个月方可长好，覆盖整个甲床，在这一过程中，原有甲板与甲床紧密相贴，其柔软光滑的内衬面提供给新生甲向远端生长的良好模板，这一特点是其他方式不能替代的。

甲板替代物的特点分析：国内有报道甲床修复后表面的替代固定物如医用输液壶半管、医用塑料吊瓶材料、塑料板、硅胶片等，多种多样，可以为甲床的良好生长提供平整光滑的模板[28-30]。甲板替代物仅仅只有模板作用，而无生物学活性细胞，这是甲板原位回植组明显优于甲板替代物覆盖组的原因。同理，若脱落的甲板丧失了甲床不育基质产生的具有生物活性的甲下层细胞，即使回植，其作用类似于甲板替代物的机械模板作用，无法再植成活，亦无法与甲床长时间、紧密的贴合，待新生甲纤维素板逐渐硬化，甲板很快分离。固定甲板替代物的缝线建议3周后拆除，较迟拆除缝线的原因是希望甲板替代物在其位置上保持更长时间，且越久越好[31-32]，如果脱落，可用纱布或胶布将其固定在甲床上，以起到防止甲床过度向上生长的作用[33]。

凡士林油纱覆盖组可以完成损伤甲床的修复，做到创面的覆盖及愈合。但其缺点体现在以下几点：⑴损伤甲床在愈合过程中可能出现肉芽组织增生进而形成凹凸不平的瘢痕，无法保证甲床表面的平整；⑵近侧甲皱襞内皮肤与甲床上皮组织直接接触、粘连，可能影响甲板再生；⑶甲床表面长时间裸露、干燥，不能维持原有的湿润环境，造成甲床干瘪；⑷因失去了甲板对甲床的向下压力，远端的甲床和周围皮肤组织会向上、向内生长，当新生甲板向前生长时，其远端和侧缘插入周围甲床或侧面甲皱襞，极易形成两侧嵌甲和远端嵌甲。以上因素造成凡士林油纱覆盖组病例新生甲板生长不良甚至畸形。

综上所述，甲板原位回植在甲床修复治疗中有明显优势，在原甲板缺失的情况下，甲板替代物覆盖甲床修复创面仍有积极意义，甲板获得完整良好再生，无论从功能还是美观方面都具重要意义。